گزارش نویسی در حین پروسیجرهای کمکی​

• یکی از مهمترین مسئولیت های پرستار ثبت هر گونه تغییر ایجاد شده در وضعیت بیمار میباشد. ثبت باید شامل موارد زیر باشد :
• شکایت اصلی بیمار
• بررسی های انجام شده توسط پرستار
• مداخلاتی که انجام شده است.
• نام پرسنلی که وضعیت بیمار به آنها اطلاع داده شده است .
• آنچه که گزارش شده است .
• آموزشهایی که دریافت شده است .

هنگام ثبت مشاهدات باید از به کار بردن لغات مبهم مانند به نظر می رسد اجتناب شود. برای مثال به جای جمله مدفوع خونی به نظر می رسد باید خصوصیات مدفوع را توصیف کرد مانند رنگ ، مقدار ، تکرار و قوام مدفوع .

 

• بسیاری از بیماران از جمله بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند. بیمارانی عدم تعادل آب و الکترولیت دارند و بیماران مبتلا به که تحت مایع درمانی وریدی قرار دارند . به سوختگی خونریزی و ادم بیمارانی که نیازمند مانیتورینگ ۲۲ ساعته دخول و خروج مایعات هستند.

  هنگام مانیتورینگ دخول و خروج مایعات ، پیگیری دستور العمل های زیر لازم است :

  اگر امکان دارد برگه دخول و خروج را کنار تخت بیمار قرار دهید یا روی درب حمام نصب کنید تا به عنوان یاد اور عمل کند.

• مایعاتی که به دلیل بی اختیاری بیمار دفع شده است. محلولهای شستشو، غذاهایی مانند ژلاتین و مایعات دیگر ، مایعات وریدی و داروهایی که از طریق وریدی داده شده است باید در ثبت دخول و خروج مایعات مورد توجه قرار گیرند ( مقدار دفع مایع از طریق دستگاه گوارش به طور طبیعی روزانه ۱۰۰ سی سی یا کمتر میباشد . هر چند اگر مدفوع بیمار آبکی شود یا دفعات آن زیاد شود، باید به عنوان برون ده در نظر گرفته شود. )