آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)

“براساس دستورالعمل جدید انجمن جهانی قارچ‌شناسی پزشکی (ISHAM) که در سال ۲۰۲۴ منتشر شده است، تشخیص زودهنگام و درمان مؤثر ABPA، یکی از مهم‌ترین اولویت‌ها در مدیریت بیماران آسم و فیبروز کیستیک محسوب می‌شود”²

اپیدمیولوژی آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک و عوامل خطر ABPA

بیماری ABPA معمولاً در افرادی دیده می‌شود که از قبل مشکل تنفسی دارند، مثل آسم یا فیبروز کیستیک.اما این‌طور نیست که هر کسی که آسم یا فیبروز کیستیک دارد، حتماً به ABPA هم مبتلا شود. فقط تعداد محدودی از این بیماران دچار این حساسیت شدید می‌شوند؛ یعنی بدن آن‌ها نسبت به قارچ آسپرژیلوس واکنش غیرعادی نشان می‌دهد³.

در افراد مبتلا به آسم چه‌قدر رایج است؟

طبق مطالعات علمی، از بین هر ۱۰۰ نفر که آسم دارند، حدود ۱ تا ۲ نفر ممکن است به ABPA دچار شوند. اما در افرادی که آسمشان شدید، مزمن یا مقاوم به درمان است، این عدد می‌تواند تا ۱۵ درصد هم برسد. یعنی تقریباً از هر ۷ نفر، یک نفر.

در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک چطور؟

در بیماری فیبروز کیستیک، مخاط غلیظ در ریه‌ها گیر می‌افتد و تخلیه نمی‌شود. همین محیط مرطوب و مخاطی، مکان مناسبی برای رشد قارچ آسپرژیلوس فراهم می‌کند. به همین دلیل، بین ۳ تا ۱۵ درصد از افراد مبتلا به فیبروز کیستیک به ABPA هم دچار می‌شوند.این بیماران باید مرتب تحت نظر باشند و آزمایش‌های مخصوص (مثل IgE اختصاصی به آسپرژیلوس) را به‌طور دوره‌ای انجام دهند تا در صورت بروز این واکنش آلرژیک، زود تشخیص داده و درمان شوند.

پاتوفیزیولوژی آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک(ABPA)

در بدن همه‌ی ما یک سیستم دفاعی وجود دارد که مثل یک نگهبان از ما در برابر میکروب‌ها، ویروس‌ها و قارچ‌ها محافظت می‌کند. اما در بیماری ABPA، این سیستم نگهبانی دچار اشتباه شناسایی می‌شود؛ یعنی یک قارچ بی‌ضرر به نام آسپرژیلوس را به‌اشتباه یک دشمن خطرناک تشخیص می‌دهد و بی‌دلیل به آن حمله می‌کند.

این حمله‌ٔ غیرضروری شامل دو نوع واکنش ایمنی است:

• واکنش نوع اول (آلرژیک یا آنافیلاکسی‌مانند):بدن آنتی‌بادی‌ای به نام IgE تولید می‌کند؛ این ماده مثل یک سیگنال هشداردهنده است که به سلول‌های ایمنی دستور حمله می‌دهد. این واکنش بسیار سریع و آلرژیک است و باعث تورم و تحریک راه‌های تنفسی می‌شود.
• واکنش نوع سوم (کمپلس ایمنی):در این مرحله، آنتی‌بادی‌های دیگری به نام IgG به ذرات قارچ می‌چسبند و با آن‌ها ترکیب می‌شوند. این ترکیب‌ها (که به آن‌ها کمپلکس ایمنی گفته می‌شود) در ریه جمع می‌شوند و باعث التهاب و آسیب بافتی می‌شوند⁴.

بدن به قارچی که خیلی‌ها بدون هیچ مشکلی تنفسش می‌کنند، واکنش زیاد و اشتباهی نشان می‌دهد و همین اشتباه باعث التهاب و دردسر می‌شود.

سیتوکین‌ها و مسیر Th2 یعنی چه؟

وقتی سیستم ایمنی بیش‌ازحد فعال می‌شود، سلول‌های خاصی در بدن به نام سلول‌های Th2 وارد عمل می‌شوند. این سلول‌ها مثل فرمانده‌هایی هستند که به سایر بخش‌های سیستم ایمنی دستور حمله می‌دهند. فرمان‌های آن‌ها از طریق یک‌سری پیام‌رسان شیمیایی به نام سیتوکین انجام می‌شود.

سه سیتوکین اصلی که در ABPA نقش دارند:

• IL-4: این ماده باعث می‌شود بدن IgE بیشتری تولید کند، یعنی واکنش آلرژیک شدیدتر شود.
• IL-5: این ماده باعث می‌شود سلول‌هایی به نام ائوزینوفیل‌ها فعال شوند؛ این‌ها سربازهایی هستند که در واکنش‌های آلرژیک دخیل‌اند و حضور زیادشان می‌تواند باعث التهاب شود.
• IL-13: این یکی باعث می‌شود مخاط زیادی در راه‌های تنفسی تولید شود و ساختار طبیعی آن‌ها تغییر کند؛ به‌طوری‌که راه تنفس تنگ‌تر و آسیب‌پذیرتر شود.

این روند مثل یک دومینوی شیمیایی است؛ یک ماده آزاد می‌شود، دیگری را فعال می‌کند، و در نهایت منجر به التهاب، ترشح مخاط، تنگی نفس، و آسیب تدریجی به ریه‌ها می‌شود. اگر این زنجیره ادامه پیدا کند، بافت ریه ممکن است به‌مرور زمان زخم یا سفت (فیبروزه) شود.

نشانه های آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)

اگر کسی به آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) مبتلا شود، بدنش واکنشی شدید به قارچ آسپرژیلوس نشان می‌دهد. این واکنش باعث بروز مجموعه‌ای از علائم تنفسی و عمومی می‌شود. مهم‌ترین نشانه‌ها عبارتند از:

• سرفه همراه با خلط غلیظ:این خلط ممکن است رشته‌هایی یا تکه‌هایی قهوه‌ای‌رنگ داشته باشد. این رنگ قهوه‌ای معمولاً به‌خاطر حضور قارچ یا خون خشک‌شده در مخاط است.
• خس‌خس سینه یا تنفس صدادار:وقتی راه‌های تنفسی تنگ یا ملتهب می‌شوند، هوا به سختی عبور می‌کند و همین باعث ایجاد صدایی مثل خس‌خس یا سوت می‌شود—بویژه هنگام بازدم.
• تب خفیف:در بعضی موارد، بیمار دچار تب می‌شود که معمولاً نشانه‌ی التهاب داخلی یا درگیری سیستم ایمنی است.
• احساس خستگی و ناخوشی کلی:بیمار ممکن است احساس کوفتگی، بی‌حالی یا مریض‌احوالی داشته باشد، حتی اگر علائم واضحی مثل تب نداشته باشد.
• خلط خونی (در موارد نادر):تعداد کمی از بیماران ممکن است گاهی خلط آغشته به خون دفع کنند. البته این علامت در همه دیده نمی‌شود و اگر رخ دهد، باید حتماً توسط پزشک بررسی شود.

چگونه آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک(ABPA) را تشخیص می‌دهند؟

تشخیص آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)ساده نیست و نیاز به بررسی چند عامل با هم دارد. پزشک‌ها برای اطمینان از تشخیص، از مجموعه‌ای از آزمایش‌ها و بررسی‌های تصویربرداری استفاده می‌کنند. بر اساس دستورالعمل راهنمای ۲۰۲۴ انجمن جهانی ISHAM جدید سال ۲۰۲۴، برای تشخیص قطعی ABPA باید چند شرط هم‌زمان وجود داشته باشد:

1. بیمار زمینه‌ٔ آسم یا فیبروز کیستیک داشته باشد.
2. سطح IgE تام در خون بیشتر از ۱۰۰۰ واحد بین‌المللی در هر میلی‌لیتر (IU/mL) باشد. لازم به ذکر است که IgE یک نوع آنتی‌بادی (پادتن) است که در واکنش‌های آلرژیک نقش دارد.
3. آزمایش حساسیت به قارچ آسپرژیلوس مثبت باشد. یعنی یا تست پوست (skin prick test) به قارچ مثبت باشد، یا IgE اختصاصی برای این قارچ در خون بالا باشد.

علاوه بر این‌ها، باید شواهد دیگری هم از طریق تصویربرداری از ریه یا آزمایش‌های خونی دیگر وجود داشته باشد تا تشخیص تایید شود⁵.

آزمایش‌های خونی (سرولوژیک) برای کمک به تشخیص

برای بررسی شدت واکنش سیستم ایمنی در آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک، چند آزمایش مهم انجام می‌شود:

• IgE تام:در اغلب بیماران ABPA، این مقدار بیش از ۲۰۰۰ IU/mL است. سطح بالای IgE نشان می‌دهد بدن به‌شدت درگیر واکنش آلرژیک شده است.
• IgE اختصاصی برای آسپرژیلوس (Af):این آزمایش نشان می‌دهد که آیا بدن شما دقیقاً نسبت به این قارچ خاص حساسیت دارد یا نه. معمولاً با روش ImmunoCAP اندازه‌گیری می‌شود.
• IgG رسوبی (Precipitating IgG):این آنتی‌بادی‌ها وقتی بالا باشند، نشان‌دهنده‌ی وجود کمپلکس ایمنی فعال در بدن هستند، یعنی سیستم ایمنی درگیر یک واکنش مزمن است.

تصویربرداری ریه با HRCT: چه چیزهایی نشان می‌دهد؟

HRCT (High-Resolution CT scan) یا اسکن CT با وضوح بالا، یکی از دقیق‌ترین روش‌ها برای بررسی ریه‌هاست.در بیماران مبتلا به آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)، اسکن معمولاً نشان می‌دهد:

• برونشکتازی مرکزی (گشاد شدن غیرطبیعی راه‌های تنفسی در مرکز ریه)،که اغلب در لوب‌های بالایی ریه دیده می‌شود.
• سایه‌های شیری یا لکه‌لکه در تصاویر، که نشانه‌ی التهاب و ترشح زیاد مخاط هستند.

این الگوهای خاص به پزشکان کمک می‌کند تا ABPA را از دیگر بیماری‌هایی که باعث برونشکتازی می‌شوند، مثل عفونت‌های مزمن یا سل، تفکیک (افتراق) دهند.

طبقه‌بندی مراحل بیماری آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)

ABPA یک بیماری ثابت و یک‌مرحله‌ای نیست؛ یعنی ممکن است بیمار در دوره‌های مختلف، وضعیت‌های متفاوتی را تجربه کند. پزشکان برای درک بهتر روند بیماری، آن را به چند مرحلهٔ بالینی تقسیم می‌کنند:

۱. مرحلهٔ حاد (فعال):

در این مرحله، بدن بیمار واکنش شدید آلرژیک به قارچ آسپرژیلوس دارد:

• علائم تنفسی واضح هستند:
  مثل سرفه، خس‌خس، تنگی نفس و گاهی تب.
• آزمایش خون سطح IgE تام بسیار بالا را نشان می‌دهد:
  (IgE تام = آنتی‌بادی خاص در واکنش‌های آلرژیک)
  معمولاً این عدد بالای ۱۰۰۰ IU/mL یا حتی بیشتر است.

این مرحله نیاز به درمان فوری دارد تا جلوی آسیب به ریه گرفته شود.

۲. مرحلهٔ خاموش (بدون علامت)

پس از شروع درمان، بسیاری از بیماران وارد یک دوره نسبتاً آرام می‌شوند:

• علائم بهبود پیدا می‌کنند یا کاملاً از بین می‌روند.
• سطح IgE کاهش می‌یابد ولی هنوز به مقدار طبیعی نرسیده است.

این مرحله ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد.
اما هنوز خطر بازگشت بیماری وجود دارد و بیمار باید تحت نظر باقی بماند.

۳. مرحلهٔ وابسته به کورتون (استروئید-وابسته)

بعضی از بیماران با قطع دارو دوباره دچار علائم می‌شوند. به همین دلیل:

• برای کنترل بیماری باید دوز کمی از داروی کورتونی (مثل پردنیزولون) را به‌طور مداوم مصرف کنند.
• قطع دارو باعث عود (برگشت) علائم می‌شود.

این حالت را “وابسته به استروئید” می‌نامند. پزشک سعی می‌کند با کم‌ترین دوز مؤثر، بیماری را کنترل کند تا عوارض دارو هم به حداقل برسد⁵.

یادآوری: استروئید چیست؟

کورتون یا استروئید (مثل پردنیزولون)، دارویی است که برای کاهش التهاب و سرکوب واکنش بیش‌ازحد سیستم ایمنی به‌کار می‌رود. در ABPA کمک می‌کند تا سیستم ایمنی دست از حمله بردارد و التهاب ریه کاهش یابد.

تشخیص افتراقی آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)

گاهی‌ اوقات علائم آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) ممکن است با بیماری‌های دیگر اشتباه گرفته شود. بنابراین، پزشکان باید بتوانند آن را از بیماری‌های مشابه تشخیص (افتراق) دهند. دو مورد مهم که اغلب در تشخیص افتراقی بررسی می‌شوند:

۱. آسپرژیلوزیس تهاجمی (Invasive Aspergillosis)

• این نوع از بیماری کاملاً با ABPA فرق دارد.
• در چه کسانی دیده می‌شود؟
  در افرادی که سیستم ایمنی‌شان ضعیف شده است، مثل بیماران مبتلا به سرطان، کسانی که پیوند عضو شده‌اند، یا کسانی که داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مصرف می‌کنند (به این وضعیت می‌گویند ایمونوساپرشن).
• چه اتفاقی می‌افتد؟
  قارچ آسپرژیلوس در این افراد می‌تواند وارد بافت ریه شود و آن را تخریب کند.رشته‌های قارچ (به نام هایف) واقعاً به داخل بافت نفوذ می‌کنند، چیزی که در ABPA نمی‌بینیم.این نوع آسپرژیلوز بسیار جدی و خطرناک است و نیاز به درمان فوری ضدقارچ دارد⁶.

۲. ائوزینوفیلی ریوی مزمن (Chronic Eosinophilic Pneumonia)

• این بیماری هم ممکن است علائم مشابهی با ABPA داشته باشد: مثل سرفه، تنگی نفس، و سایه‌هایی در تصویربرداری ریه.اما تفاوت‌های مهمی دارد:
  • در این بیماری، هیچ حساسیتی به قارچ آسپرژیلوس دیده نمی‌شود، یعنی تست IgE اختصاصی به آسپرژیلوس منفی است.
  • در عکس HRCT ریه‌ها، الگوی متفاوتی دیده می‌شود که با ABPA فرق دارد.
  • برای تشخیص دقیق، گاهی پزشک بیوپسی (نمونه‌برداری از بافت ریه) انجام می‌دهد تا بتواند علت التهاب را با قطعیت مشخص کند.

این بیماری بیشتر یک التهاب مزمن است و معمولاً با داروهای کورتونی درمان می‌شود، اما مسیرش با ABPA فرق دارد⁷.

در آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) چه زمانی باید به پزشک یا پرستار مراجعه کنیم؟

در برخی موارد، علائم آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)  می‌توانند جدی‌تر از حد معمول شوند. در این شرایط، نباید منتظر ماند و باید سریعاً اقدام کرد:

• اگر خلط خونی دارید
  این علامت می‌تواند نشانه‌ی یک مشکل جدی‌تر در ریه باشد. حتماً با پزشک یا پرستار تماس بگیرید تا بررسی‌های لازم انجام شود.
• اگر دچار حمله‌ٔ شدید آسم شدید و:
  • علائم شما به‌جای بهتر شدن، بدتر می‌شوند
  • داروهای سریع‌الاثر  دیگر اثر نمی‌کنند یا کمک نمی‌کنند نفس راحت بکشید

در این شرایط، باید بلافاصله با اورژانس تماس بگیرید.در ایران، شماره اورژانس 5-1-1 است. در سایر کشورها، از شماره اضطراری محلی استفاده کنید.

آیا انجام آزمایش برای تشخیص آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) لازم است؟

بله، تشخیص آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) فقط با مشاهده علائم ممکن نیست. پزشک ابتدا از شما شرح حال دقیق می‌گیرد (مثلاً درباره‌ی آسم، سرفه، خس‌خس، سابقه آلرژی و…) و معاینه فیزیکی انجام می‌دهد. اما برای تشخیص قطعی، نیاز به چند نوع آزمایش است. آزمایش‌هایی که ممکن است پزشک تجویز کند:

• عکس ساده قفسه سینه (رادیوگرافی):برای بررسی وجود سایه‌ها یا تغییرات غیرطبیعی در ریه‌ها که ممکن است نشانه‌ای از التهاب یا مخاط اضافی باشند.
• سی‌تی‌اسکن قفسه سینه (HRCT):دقیق‌تر از عکس ساده است و می‌تواند برونشکتازی (گشاد شدن مجاری تنفسی) و سایر آسیب‌های ساختاری را که در ABPA دیده می‌شوند، نشان دهد.
• تست‌های تنفسی (اسپیرومتری):شما باید در دستگاه مخصوصی محکم فوت کنید تا عملکرد ریه‌ها ارزیابی شود. این آزمایش نشان می‌دهد که آیا مسیرهای تنفسی تنگ یا مسدود شده‌اند یا نه.
• آزمایش خون برای آلرژی به قارچ آسپرژیلوس:در این آزمایش‌ها، مقدار IgE تام و IgE اختصاصی نسبت به قارچ آسپرژیلوس اندازه‌گیری می‌شود. بالا بودن این مقادیر می‌تواند نشانه‌ی آلرژی شدید باشد.
• تست پوستی برای حساسیت به آسپرژیلوس:در این روش، قطره‌ای از عصاره‌ی قارچ (غیرزنده) روی پوست بازو گذاشته می‌شود و پوست کمی خراش داده می‌شود.اگر بعد از ۱۵ تا ۲۰ دقیقه روی آن نقطه برجستگی خارش‌دار ایجاد شود، احتمال وجود حساسیت مطرح می‌شود.این تست نسبت به آزمایش خون کمتر استفاده می‌شود، اما در برخی مراکز هنوز انجام می‌گیرد.

درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)چگونه است؟

درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) معمولاً ترکیبی از چند نوع دارو است. هدف درمان این است که:

• واکنش شدید سیستم ایمنی کنترل شود.
• التهاب ریه‌ها کاهش یابد.
• قارچ آسپرژیلوس از بین برود.
• از آسیب دائمی به ریه جلوگیری شود.

۱. داروهای کورتونی (ضد التهاب قوی)

• مثل پردنیزون (Prednisone) که به‌صورت قرص یا تزریق استفاده می‌شود.
• این داروها باعث کاهش التهاب شدید ریه‌ها می‌شوند.
• در مرحله‌های فعال بیماری (حمله حاد)، استفاده از کورتون بسیار مؤثر است.

 نکته: کورتون‌ها باید با دوز و مدت مشخص طبق نظر پزشک مصرف شوند، چون مصرف طولانی‌مدت می‌تواند عوارضی ایجاد کند.

۲. داروهای ضدقارچ

• مثل ایتراکونازول (Itraconazole) یا ووریکونازول (Voriconazole)
• این داروها برای کاهش تعداد قارچ آسپرژیلوس در ریه تجویز می‌شوند.
• معمولاً همراه با کورتون داده می‌شوند تا تأثیر درمان بیشتر شود.

 پزشک ممکن است آزمایش خون برای بررسی عملکرد کبد حین مصرف این داروها انجام دهد.

۳. داروهای استنشاقی مخصوص آسم

• شامل برونکودیلاتورها مثل آلبوترول (Salbutamol) که باعث باز شدن راه‌های تنفسی می‌شوند.
• همچنین اسپری‌های استروئیدی برای کنترل التهاب مزمن
• گاهی از اسپری‌های ترکیبی (برونکودیلاتور + استروئید) استفاده می‌شود.

 این داروها به بیمار کمک می‌کنند راحت‌تر نفس بکشد و جلوی حملات تنفسی گرفته شود.

۴. داروهای بیولوژیک (تزریقی)

در بیمارانی که با درمان‌های معمولی کنترل نمی‌شوند یا علائم شدید دارند، پزشک ممکن است از داروهای بیولوژیک استفاده کند. این داروها:

• به شکل تزریق زیرپوستی هر چند هفته یک‌بار هستند.
• سیستم ایمنی را به‌صورت هدفمند کنترل می‌کنند.
• نمونه‌ها:
  • زولایر (Omalizumab)
  • نوکالا (Mepolizumab)
  • فازنرا (Benralizumab)
  • دوپیکستنت (Dupilumab)

 این داروها معمولاً در موارد آسم شدید یا آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) مقاوم به درمان تجویز می‌شوند.

پیگیری درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) توسط پزشک

درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) فقط به مصرف دارو محدود نمی‌شود؛ پیگیری و بررسی منظم وضعیت بیمار بخش مهمی از درمان است. این کار به پزشک کمک می‌کند تا بفهمد آیا درمان مؤثر بوده یا نه، و در صورت لزوم آن را تنظیم کند.

پایش درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) با آزمایش خون 

یکی از آزمایش‌هایی که مرتب انجام می‌شود، بررسی مقدار ماده‌ای به نام IgE در خون است.
این ماده در واکنش‌های آلرژیک نقش دارد. اگر بعد از شروع درمان، سطح IgE حدود ۳۵٪ یا بیشتر کاهش پیدا کند، یعنی درمان مؤثر بوده است.

اما اگر سطح IgE دوباره بالا برود، ممکن است بیماری عود کرده باشد و نیاز باشد که پزشک درمان را تغییر یا تقویت کند.

بررسی‌های دوره‌ای دیگر برای پایش درمان آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA)

پزشک ممکن است هر چند ماه یک‌بار اقدامات زیر را انجام دهد:

• آزمایش خون برای بررسی وضعیت سیستم ایمنی و میزان حساسیت بدن
• تصویر‌برداری از ریه‌ها (مانند عکس ساده یا سی‌تی‌اسکن) برای بررسی التهاب یا آسیب
• تست تنفسی (مثل فوت در لوله) برای سنجش میزان کارایی ریه‌ها

این بررسی‌ها کمک می‌کنند اگر بیماری دوباره فعال شد، خیلی زود تشخیص داده شود و درمان مناسب انجام شود.