7.ایستگاه گزارش نویسی و مدیریت پرستاری

این برگه حاوی اطلاعات اولیه در مورد خصوصیات شخصی بیمار، آزمایشات و نکات مهم، تشخیص های اولیه،  تشخیصات حین درمان و درمان نهایی، دوره اصلی درمان و ترخیص به زودی یا فوت بیمار  است. این فرم مانند یک فایل کوچک محتوی دو نوع داده است.

1.   داده اول: اطلاعات هویتی
2. داده دوم: اطلاعات بالینی بیمار

• برگ شرح حال پزشکی حاوی اطلاعات کامل تاریخچه پزشکی بیمار و همراهان است .این برگه منبع اولیه برای شناسایی بیماری و تصمیم گیری در مورد نحوه درمان بیمار محسوب می شود. 
• اصول مدرن گرفتن شرح حال مخفف عبارت Problem Oriented Medical Record است. POMR روشی است که سند پزشکی را بر اساس سیستم حل مشکل و مشکل بیمار ثبت می کند. در این روش، اطلاعات مربوط به وضعیت سلامت و مشکلات بیمار بر اساس روش های آماده جمع آوری می شود.
• در این فرم ، مانند هر سند دیگری در پرونده، اطلاعات شخصی (نمایه بیمار) مانند نام و نام خانوادگی، سن، جنسیت، محل تولد، شغل، محل سکونت و شماره پرونده مرتبط است. در ابتدای بیمار ذکر شده داده می شود. و سپس بر اساس اصول POMR اجزای زیر به ترتیب تکمیل می شوند:

شکایت اصلی 

شکایت اصلی بیمار، مهمترین دلیل ویزیت فعلی بیمار میباشد که در صورت امکان باید با کلمات و عبارات خود بیمار ثبت شود.

تاريخچه بيماري فعلي

در واقع سابقه شکایت اصلی به معنی زمان و نوع وقوع شکایت اصلی، میزان یا شدت آن در ابتدا، علائم همراه، سیر شکایت اصلی تا زمان مراجعه، تغییرات شدت و سطح فرآیندهای فیزیولوژیکی (مانند خواب و غذا خوردن) و اقدامات درمانی و در نهایت تعیین وضعیت فعلی شکایت اصلی، میباشد.

تاريخچه بيماري هاي قبلي

سوابق پزشکی قبلی بیمار، از جمله وضعیت سلامت عمومی گذشته بیمار، بیماری های دوران کودکی و نوجوانی، بیماری های روانی، تصادفات و جراحات، جراحی ها و بستری شدن در بیمارستان. سابقه خانوادگی بیمار، برخورد با بیماری، سلامت و وضعیت سلامتی عزیزان به ویژه اقوام نزدیک مانند والدین، خواهر و برادر، فرزندان، همسر و دیگران میباشند.

مرور سيستم هاي بدن

منظور مرور سیستم‌هایی مانند سیستم قلبی عروقی، سیستم تنفسی و غیره میباشد. در این بخش، شکایات بیمار از تمام سیستم‌های بدن مرتب شده و پرس و جو می‌شود و از بالا به پایین ارزیابی می‌شود.

معاينه فيزيکي

پس از اینکه پزشک یک تاریخچه پزشکی کامل از بیمار گرفت. در این مرحله پزشک معاینات فیزیکی دقیقی را روی بیمار انجام می دهد. در واقع پزشک سعی می کند علائم مرتبط با بیماری را پیدا کرده و ثبت کند. همراهی علائم و نشانه های شناسایی شده در معاینه فیزیکی با سابقه پزشکی به پزشک کمک می کند تا مسیر تشخیصی- درمانی بیمار را طراحی کند.

فهرست يافته ها

در اینجا پزشک تمام یافته های بالینی و آزمایشگاهی موجود را وارد می کند. این بخش شامل مجموعه ای از اطلاعات است که فرآیند تشخیص و درمان بیمار بر اساس آن وارد شده است.

همه دستورات پزشک برای هر ویزیت بیمار در این برگه با ذکر تاریخ و زمان ویزیت وارد می شود. پزشک باید دستورات خود را در این برگه ثبت کند، از جمله درخواست آزمایش، افزودن یا حذف برخی داروها و تغییر رژیم غذایی باید در هر ویزیت بیمار، نحوه مراقبت از بیمار و غیره را یادداشت کرده و در نهایت با مهر و امضا تأیید کند. 

هدف از تکمیل فرم سیر بیماری، مستند کردن پاسخ بیمار به درمان است. در طول ویزیت ها، پزشک هر روز بیمار را از نظر علائم بیماری (تشدید یا کاهش)، تاثیر درمان بر روی بیمار، وضعیت روزانه بیمار و… معاینه می کند. بر این اساس پلان درمان بیمار را برنامه ریزی می کند. در واقع، پزشک در ویزیت روزانه بیمار را مجددا ارزیابی می کند و نتایج را در برگه پیشرفت درمان ثبت می کند. در زیر نمونه ای از برگه پر شده سیر بیماری را مشاهده میکنید.

• این برگه در واقع گزارشی از اقدامات پزشکی و درمانی انجام شده توسط کادر پرستاری است. کارکنان پرستاری در واقع گزارش فعالیت خود را پس از انجام دستورالعمل های موجود در برگه نسخه پزشکی در اینجا وارد می کنند.
• ضمناً در این برگه مشاهدات پرستاران در مراقبت از بیمار ذکر شده است و در صورت بروز وضعیت خاصی برای هر بیمار در بخش، پرستار بخش موظف است این موضوع را با ذکر زمان وقوع،اطلاع پزشک مسئول و زمان حضور ایشان را گزارش دهد.
• هدف اصلی از ثبت این برگه استفاده از آن به عنوان سندی است که نشان می دهد پرستار در مراحل مختلف چه کاری برای بیمار انجام داده است.

در صورتی که پزشک بیمار در طول دوره درمان بیمار نیاز به مشاوره با سایر همکاران داشته باشد، فرم درخواست مشاوره را پر کرده و از همکار مورد نظر می خواهد که بیمار را معاینه و در مورد بیماری وی نظر دهد. .

این برگه حاوی اطلاعاتی در مورد بیمار، نام پزشک متقاضی، نام پزشک یا خدمات درخواست شده برای مشاوره و زمان درخواست مشاوره است. پزشک معالج به دقت پزشک مشاور را با تشخیص اولیه بیمار و خلاصه ای از سیر بیماری و اقدامات درمانی انجام شده و  در نهایت خواسته یا تردید خود را به پزشک یا سرویس مورد نظر بیان می کند.

بخش دوم این برگه به ​​نظر کارشناسی فرد مورد نظر اشاره دارد. پس از معاینه بیمار و بررسی پرونده وی، پزشک یا مرکز مشاوره پاسخ به درخواست زیر را می نویسد و نظرات خود را در مورد بیمار به اشتراک می گذارد.

در صورتی که بیمار نیاز به جراحی داشته باشد، قبل از انجام جراحی، متخصص بیهوشی باید بیمار را ویزیت کند. متخصص بیهوشی باید بیمار را از نظر وضعیت عمومی، معاینات و سابقه بیماری و نوع جراحی معاینه کند. نتایج این معاینات را در برگه ساعت مشاوره بیهوشی تحت عنوان وارد کنید. همچنین می توانید در قسمت دستورالعمل بیهوشی موارد کاربردی لازم مانند معاینه، مشاوره، رادیولوژی و … را در این برگه یادداشت کنید.

برگ بیهوشی 

این برگه  دیگری است که توسط متخصص بیهوشی در اتاق عمل پر می شود. در این برگه، متخصص بیهوشی اطلاعاتی در مورد وضعیت بیمار در شروع بیهوشی، نوع بیهوشی و داروهای مصرفی، وضعیت بیمار در حین بیهوشی ارائه می دهد. مدت زمان بیهوشی و وضعیت بیمار در پایان بیهوشی بیمار ثبت می شود.

همچنین در این برگه علاوه بر فهرست کامل مدت زمان بیهوشی، باید میزان و نوع بیهوشی مصرف شده بر روی بیمار در طول زمان نیز ثبت شود. اطلاعاتی مانند تعداد افرادی که مسئول بیهوشی بیمار هستند. این برگه همچنین باید تکنیک بیهوشی، مایعات مصرف شده و مدت زمان مصرف دارو را نشان دهد.علائم حیاتی بیمار باید به طور منظم اندازه گیری و ثبت شوند.

جراحی برای هر بیمار دارای سه برگه در پرونده است: برگه قبل از درمان، برگه گزارش جراحی و برگه پس از درمان.

فرم قبل از جراحی توسط پرستار جراحی پر می شود. مشخصات بیمار، تشخیص و نوع جراحی که باید بر روی بیمار انجام شود برگه نامیده می شود. سپس گزارش اقدام مراقبتی که مربوط به اقدامات قبل از عمل است مانند: آمادگی بیمار، وضعیت فشار خون بیمار، علائم حیاتی پیش از عمل، وضعیت آزمایشات خون و ادرار و غیره بیمار ثبت می شود.

گزارش عمل توسط جراح پر می شود و حاوی اطلاعاتی در مورد عمل انجام شده بر روی بیمار، تشخیص قبل و بعد از عمل جراحی ثبت می شود. در واقع پزشک جراح موظف است جزئیات عمل انجام شده را در این برگه ثبت کند و در نهایت دستورات بعد از عمل را یادداشت کند. گاهی اوقات به دلایل غیر قابل قبولی مانند: چندین عملیات و کمبود وقت، ناقص و ناخوانا نوشته شده است. هیچ کس نمی تواند از آن استفاده کند، حتی خود جراح.

برگه مراقبت های پس از عمل معمولاً توسط متخصص بیهوشی در اتاق ریکاوری پر می شود. در این برگه اطلاعاتی در مورد نوع جراحی، نوع بیهوشی، وضعیت عمومی بیمار، علائم حیاتی وی و مسیر وریدی ذکر شده است. مایعات تجویز شده برای بیمار وارد می شود، میزان اکسیژن دریافتی در دقیقه و … می نویسد. و متخصص بیهوشی پشت این برگه دستورات لازم را برای اجرا توسط پرستار کشیک با توجه به وضعیت بیمار می نویسد.

• هدف از ایجاد این فرم گزارش مورد استفاده مناسب از اطلاعات گذشته بیمار هنگام بستری مجدد در بیمارستان یا مرکز پزشکی است. فرم گزارش موردی ابزار ارزشمندی برای پیگیری مناسب درمان بیمار است. این برگه می تواند توسط کمیته های پزشکی در مورد این موضوع استفاده شود.
•  علاوه بر این، این  سندی است که می تواند در پاسخ به سازمان ها و موسسات مجاز مانند شرکت های بیمه و نیروی انتظامی مورد استفاده قرار گیرد.
• این برگه نمودار خلاصه ای از وضعیت بیمار در هنگام پذیرش، تشخیص اولیه، مراحل درمان و وضعیت بیمار در هنگام ترخیص را به طور خلاصه ارائه می دهد. 

در این بیرگه، بیمار،  قیم قانونی یا نمایندگان قانونی، رضایت آگاهانه خود را نسبت به اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده توسط تیم پزشکی بنا به صلاحدید پزشک معالج (طبق اصول علمی) اعلام می کنند. کارکنان تشخیصی و درمانی در قبال عوارض احتمالی اقدامات درمانی از مسئولیت معاف هستند. بدیهی است که این فرم زمانی معتبر است که رضایت و برائت از طریق اطلاع و رضایت بیمار یا قیم قانونی او حاصل شده باشد و زمان تکمیل آن باشد.

گواهی پزشکی محتوایی است که توسط پزشک صادر می شود و پزشک از طریق این گواهی به شخص یا موسسه دیگری اطلاع می دهد.علاوه بر اطلاعات واقعی در مورد هویت متوفی، اطلاعات مربوط به بیماری و علت مرگ نیز باید ثبت شود. طبق قوانین سازمان جهانی بهداشت، پزشک (یا ماما در مورد مرده زایی) مسئول پرکردن فرم فوت گواهی، به تنهایی می باشد و حق امضا با پزشک یا ماما است.