گزارش پرستاری : صفر تا صد گزارش نویسی پرستاری | قسمت 1

دانستن اصول گزارش نویسی برای پرستاران و دانشجویان پرستاری امری بسیار مهم میباشد. چرا که گزارش پرستاری گواه اقدامات انجام شده پرستار و یکی از مهم ترین راه های ارتباطی میان پرستار و دیگر اعضای تیم مراقبتی است. بنابراین سعی شده تا در مقاله زیر به بیان تعریف گزارش نویسی و اهداف و خصوصیات یک گزارش صحیح بپردازیم و در قسمت های بعدی به بیان  روش های گزارش نویسی ، نحوه ثبت گزارش های شفاهی ، بیان نکاتی چند در زمینه گزارش نویسی کتبی و مشکلات قانونی ثبت به همراه ذکر نمونه های صحیح گزارش نویسی پرستاری در هر قسمت میپردازیم.

مقدمه

گزارش پرستاری به صورت دائم اطلاعاتی را به شکل مستند درباره وضعیت مراقبت و سلامت بیمار ارائه می‌دهد. ثبت گزارش ، علاوه بر بازتاب جزئیات تعاملات بیمار و پرستار، بهترین مدافع پرستار در موارد قانونی است.گزارش به معنی تبادل اطلاعات درباره بیمار به صورت نوشتاری یا گفتاری بین گروه‌های ارائه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی است.

ثبت و گزارش اطلاعات مناسب، دقیق و صحیح توسط کادر درمانی، از جمله پرستاران، می‌تواند برنامه مراقبتی سازمان‌یافته و جامعی را برای مراقبت و برنامه‌ریزی از مراجعه‌کننده اجرا کند.  نتیجه این اقدام  بهبود کمی و کیفی مراقبت از بیمار خواهد بود.

ثبت گزارش نویسی از طریق ثبت در پرونده، گزارش شفاهی یا مشاوره انجام می‌شود. در پایان هر نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران شیفت قبل، گزارش شفاهی و کتبی خود را به پرستاران شیفت بعد ارائه می‌دهند. نوشتن گزارش بیماران و ارائه گزارش شفاهی به همکاران حرفه‌ای مانند پزشکان، پرستاران و مسئولان آزمایشگاه و غیره، از مسئولیت‌های مهم پرستار است. چرا که این گزارش‌ها در بهبود کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارند.

پس از این دوره امیدواریم که همکاران محترم بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری اهتمام بیشتری نشان دهند. زیرا هیچ پرستاری نمی‌تواند ادعا کند که از قوانین، خط مشی و استانداردهای حرفه‌ای موسسه در زمینه ثبت گزارش‌های پرستاری آگاهی نداشته است.

تعریف گزارش پرستاری

گزارش در لغت به معنی  تفسیر، شرح و تفصیل خبر اشاره دارد . گزارش دادن  در اصطلاح،به معنی  انتقال اطلاعات از فرددارای آگاهی ، به فردی که نمی‌داند و نیازمند دریافت اطلاعات میباشد. به طور خلاصه، گزارش مفاهیمی راجع به مواردی که با آنها مواجه می‌شویم، می‌بینیم، می‌شنویم، انجام می‌دهیم یا مشاهده می‌کنیم را منتقل می‌کند. ثبت و گزارش، منبع ارزشمندی از اطلاعات است که توسط تمام اعضای تیم درمانی استفاده می‌شود. یکی از مهمترین مدارک موجود پرونده بیماران، گزارش پرستاری است.

اهداف گزارش‌نویسی در پرستاری

• برقراری ارتباط بین اعضای مختلف تیم درمان: اولین هدف ثبت گزارش بیماران، در جریان گذاشتن دیگر اعضاء تیم درمان از وضعیت بیمار و اقدامات درمانی است.
•  برنامه‌ریزی مراقبتی: بر اساس داده‌های روزانه، تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وی، برنامه مراقبتی طراحی می‌شود.
•  برآورد کیفیت: بر اساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، کیفیت مراقبت از وی مشخص می‌شود تا در صورت وجود مشکل، جهت بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش‌های ضمن خدمت برگزار گردد.
•  پاسخگویی به مسائل قانونی و مالی: گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرک قانونی محسوب می‌شود. در صورتی که بیمار یا خانواده وی شکایتی در مورد کیفیت اجرای مراقبت‌ها داشته باشند، بهترین منبع و مدرک، پرونده بیمار می‌باشد. بنابراین، ثبت گزارش باید دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد. هزینه درمانی بیماران، بر اساس گزارشات ثبت شده در پرونده و نوع مراقبت‌هایی که دریافت نموده‌اند، محاسبه می‌گردد.
•  آموزش: گزارشات موجود در پرونده بیمار، برای آموزش دانشجویان گروه‌های مختلف از جمله پرستاران و پزشکان مورد استفاده قرار می‌گیرد.
•  تحقیقی و پژوهشی: پژوهشگرانی که در زمینه حل مشکلات بهداشتی و درمانی فعالیت دارند، با بررسی و مطالعه پرونده بیماران، اطلاعات لازم را کسب نموده و راهکارهای مناسب را ارائه می‌دهند.
•  تاریخی: اطلاعات و یافته‌های بهداشتی و درمانی بیمار، ممکن است در سال‌های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل، اطلاعات درج شده در پرونده بیمار ارزش تاریخی دارند.
•  اعتباربخشی: سازمان بهداشت و سایر ارگان‌های ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی درمانی، با استفاده از گزارش‌های ثبت شده، مراقبت‌های استاندارد را به دست آورده و تعریف می‌نمایند.
• سایر اهداف: از دیگر اهداف گزارش‌نویسی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
  الف) تهیه صورتحساب مالی
    ب) ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار
  ج) نظارت، کنترل و ارزشیابی سیستم‌های مراقبتی، درمانی و بهداشتی
   د) پیش‌بینی نیازهای بهداشتی، درمانی و مراقبتی

خصوصیات یک گزارش صحیح با رعایت اصول گزارش نویسی

• حقیقت:

گزارش باید مطابق با واقعیت‌ها و داده‌های قابل اثبات باشد.حقیقت در گزارش نویسی اهمیت بسیاری دارد. یک گزارش صحیح باید حقایق را به درستی بیان کند و از اطلاعات واقعی استفاده کند. استفاده از اطلاعات واقعی و دقیق به تفسیر و درک اشتباهات جلوگیری می‌کند.

گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده‌ها و واقعیت‌هایی باشد که پرستار مشاهده، تجربه و احساس می‌کند.در نوشتن گزارش، باید از کلماتی که شک، تردید و ابهام در فرد خواننده گزارش ایجاد می‌کنند، خودداری کرد. بهتر است از عباراتی مثل “به نظر می‌رسد”، “ظاهراً” و “ممکن است” استفاده نشود.

مثال گزارش صحیح: بیمار اظهار می‌کند که دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام کارهای خود نیست، حوصله صحبت با دیگران را ندارد و بی‌اشتها است.

مثال گزارش غلط: بیمار به نظر می‌رسد افسرده است.

• دقت:

در ثبت گزارش باید دقت و دقت کامل را رعایت کرد تا هیچ اطلاعات اصلی از بین نروند.دقت در گزارش‌نویسی بسیار مهم است. موارد ثبت شده درباره بیمار باید دقیق باشند تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.

مثال گزارش صحیح: بیمار با  362cc مایعات (آب) مصرف نموده است.

مثال گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.

مثال گزارش صحیح: زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم، طول آن 2 سانتیمتر است.

مثال گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و عمیق است.

چند نکته در در رعایت دقت در گزارش نویسی پرستاری:

• در تهیه گزارش، باید از استفاده از علائم غیراستاندارد خودداری کنید. همچنین، علائم اختصاری استاندارد را نیز به صورت دقیق هجی کرده و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.
• در ثبت گزارشات پرستاری، به هیچ عنوان نباید اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می‌شود، توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت گردد. در گزارشات پرستاری لازم است در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی، به وضوح ذکر شود که کدام کار توسط کدام فرد و در چه زمانی انجام شده است.
• چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد، قانون‌دانان نیز در حیطه کار خود و قضاوت دچار شک و ابهام می‌گردند و در نتیجه رای صادره ممکن است به ضرر کادر درمانی باشد.عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات، ثبت مهر و امضاء گزارش دهنده است. مهر و امضاء شخص باید دارای مشخصات زیر باشد: نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، شماره نظام پرستاری که ایجاد هویت حرفه‌ای را می‌کند.

• کامل و مختصر:

گزارش باید شامل تمام اطلاعات مهم و لازم باشد اما به شکلی مختصر و مفید ارائه شود. اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می‌گردد، باید کامل و مختصر باشد. نوشته‌های مختصر درک آسانی دارد، اما خواندن نوشته‌های طولانی مشکل است و وقت را تلف می‌کند. در تهیه گزارش‌های پرستاری، از استفاده از کلمات غیرضروری باید اجتناب شود.

مثال گزارش غلط: انگشتان پای چپ مددجو گرم و صورتی رنگ است، التهاب وجود ندارد، بازگشت و پرشدگی مویرگی خوب است، نبض روی پایی در پای چپ قوی است، نبض روی پا در هر دو پا احساس می‌شود.

مثال گزارش صحیح: انگشتان پای چپ گرم و صورتی رنگ بوده و نشانگر بازگشت خون طی دو ثانیه می‌باشد. نبض روی پای چپ قوی است، با ارزش 1+، دو طرفه و بدون التهاب است.

• پویایی:

گزارش باید از مشاهدات و تغییرات بهروز بیماران و وضعیت آنها به‌روزرسانی شود.گزارش‌نویسی باید به صورت پویا و بدون تاخیر صورت پذیرد. تاخیر در ثبت گزارش‌های کتبی و شفاهی می‌تواند باعث بروز اشتباهات جدی شده و در نتیجه، نیازهای مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف شوند. به عنوان مثال، نقص و تأخیر در ثبت گزارش و گزارش شفاهی مربوط به کاهش فشار خون ممکن است باعث تأخیر در استفاده از داروهای حیاتی مورد نیاز شود.

تصمیم‌گیری درباره مراقبت از بیمار باید بر اساس اطلاعات گزارش فعلی صورت گیرد. فعالیت‌ها و وقایعی که باید به صورت مداوم و بدون وقفه ثبت شوند شامل موارد زیر می‌شود:
۱. علائم حیاتی.
۲. تجویز داروها و اقدامات درمانی.
۳. آماده‌سازی بیمار برای تست‌های تشخیصی.
۴. تغییر در وضعیت سلامت.
۵. پذیرش، انتقال، ترخیص یا مرگ بیمار.
۶. تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار.

• سازماندهی شده و منظم:

گزارش باید براساس یک ساختار منظم و منطقی تنظیم شده و اطلاعات به ترتیب مرتب و قابل فهم ارائه شود. مطالعات ثبت شده در گزارش پرستاری، باید منظم بوده و سازماندهی شده باشند و بهتر است از فرمهای  مخصوص استفاده شود. برای نظم دادن و سازماندهی گزارشات می توان از الگو های استاندارد گزارش نویسی استفاده کرد .

• محرمانه:

  رعایت حریم خصوصی و حفظ محرمانگی اطلاعات بیماران در ثبت گزارش علمی الزامی است.تمامی گزارشات باید حفظ محرمانگی شده و از دسترس همراهان و وابستگان بیمار دور باشند. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اسناد پرونده بیمار را بدون اجازه قانونی از خود بیمار ندارد.

زمان صحیح گزارش نویسی

• گزارش‌های پرستاری به صورت فعال و گذشته‌نگر ثبت می‌گردد.
• در روش فعال که به طور اصلی در بخش‌های اورژانس، مراقبت‌های سرپایی و بیماران بستری موقت استفاده می‌شود، برای هر خدمت پرستاری به بیمار، گزارش مربوط به آن خدمت با تاریخ و ساعت مشخص، ثبت و مهر و امضا می‌شود.
• در دوران کنونی ایجاد پرونده‌های الکترونیکی، روش گزارش‌نویسی الکترونیک جایگاه ویژه‌ای دارد. در گزارش‌نویسی الکترونیک، باید به جنبه پویا و قابلیت انعطاف‌پذیری گزارش توجه شود، به نحوی که با توجه به شرایط بیمار و موقعیت، گزارش را ثبت کرده و در طول شیفت تغییر و تکمیل کنیم.
• اگرچه این روش گزارش‌نویسی در بخش‌های غیر اورژانس نیز قابل استفاده است. اما با توجه به کمبود وقت پرسنل پرستاری برای ثبت گزارشات و انجام مراقبت‌های غیرمستقیم، از این روش به صورت گسترده استفاده نمی‌شود.
• در روش گذشته‌نگر، پرستار شرایط بیمار، مراقبت‌ها، رویدادها و خدمات ارائه شده به بیمار را به زمان گذشته به‌صورت منظم و به موقع ثبت می‌کند. این روش در بخش‌های عمومی بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد و استقبال خوبی دارد.
• در شرایط عادی، بهترین رویکرد ترکیبی از دو روش فوق است، که بسته به شرایط بخش، زمان، نوع تقسیم کار، تعداد بیماران و حجم کار پرستار، موقعیت مناسب برای گزارش‌نویسی را انتخاب کنیم.