صفر تا صد گزارش نویسی مراقبت های بعد از عمل | قسمت 5
فهرست مطالب
در این مقاله به بررسی نحوه گزارش نویسی مراقبت های بعد از عمل اعم از مانیتورینگ قلب ، فیزیوتراپی قفسه سینه، تهویه مکانیکی، گذاشتن لوله بینی معده و تغذیه لوله بینی معده ، مراقبت از صرع ، گرفتن نمونه خون شریانی و وریدی میپردازیم.
نحوه گزارش نویسی در اتاق عمل و بخش مراقبت های پس از بیهوشی
هنگامی که بیمار از اثرات بپهوشی به طور مناسب بهبود میابد میتواند از بخش مراقبتهای پس از بیهوشی به بخش جراحی انتقال یابد . پرستار بخش جراحی باید گزارشات ثبت شده اتاق عمل و بخش مراقبت پس از بیهوشی را مرور کند . بنابراین گزارش نویسی مراقبت های بعد از عمل از اهمیت بالایی برخوردار است.
در گزارش اتاق عمل اطلاعات زیر به عنوان گزارش اتاق عمل ثبت میشود:
- پروسیجری که انجام شده است.
- نوع و دوز داروهای بیهوشی تجویز شده
- طول مدت زمانی که بیمار بر بیهوش بوده است .
- علایم حیاتی بیمار در ضمن جراحی
- حجم مایعاتی که بیمار از دست داده است و جایگزین شده است .
- داروهایی که تجویز شده است .
- عوارض جراحی
- مدت زمان استفاده از تورنیکت
- هر گونه ترشحات ، درین ، ایمپلنت یا پانسمانهایی که در ضمن جراحی استفاده شده است و خارج شده است یا هنوز در محل قرار دارد .
در گزارش نویسی مراقبت های بعد از عمل، این گزارش شامل اطلاعاتی در موارد زیر است :
- داروها و وسایلی که برای کنترل درد بیمار استفاده شده است و پاسخ بیمار به آنها
- تمرات بهبودی از بیهوشی هنگام ورود به بخش مراقبت پس از بیهوشی و ترخیص از آن بخش در زمینه سطح فعالیت ، تنفس ،جریان خون ، سطح هوشیاری و رنگ
- حوادث غیر معمول یا عوارضی که در بخش مراقبت پس از بیهوشی اتفاق افتاده است از قبیل تهوع، استفراغ ، لرز ، هیپوترمی ، آریتمی ، سندرم آنتی کلینرژیک مرکزی ، گلودرد، گردن درد یا کمر درد ، خراشیدگی قرنیه از دست دادن دندان ضمن گذاشتن
- لوله تراشه تورم لب ها یا زبان ایجاد زخم در ناحیه حلق و حنجره و سردرد پس از بی حسی نخاعی
- مداخلاتی که باید در بخش ادامه داد.
- وضعیت بیمار در زمان انتقال اطلاعات باید شامل علایم حیاتی بیمار، سطح هوشیاری وی و وضعیت حسی باشد.
نحوه ثبت گزارش مراقبت از محل برش جراحی
بعد از عمل جراحی و هنگام بازگشت بیمار به بخش علاوه بر ثبت علائم حیاتی و سطح هوشیاری بیمار ، لازم است به ثبت گزارشات در مورد برش جراحی و درین ها و مراقبتهایی که انجام شده است توجه ویژه شود موارد زیر در این زمینه باید مورد توجه قرار گیرند.
- ثبت اینکه گزارشاتی که همراه با بیمار از بخش مراقبت پس از بیهوشی دریافت شده است مرور گردیده اند.
- ثبت اینکه دستور پزشک بیان می دارد پرستار باید اولین پانسمان را تعویض نماید یا پزشک .
- ثبت تاریخ، زمان و وقوع مراقبت از زخمی که توسط پرستار انجام شده است .
- ثبت مشخصههای ظاهری زخم از قبیل اندازه، وضعیت ثبههای زخم یافت نکروتیک ( اگر وجود دارد ) بو ( اگر وجود دارد )
- ثبت اطلاعات در مورد پانسمان ، مانند نوع و مقدار پانسمان جدید
- محل هرگونه ترشحات ، و خصوصیات ترشح
- ثبت پروسیجرهای مراقبت از زخم اضافی که انجام شده است مانند رسیدگی به درینها شستشو ایجاد فشار توسط پانسمان و
- استفاده از دارو موضعی
- ثبت آموزشهای خاص یا آموزشهای همراه با ذکر جزئیات در مورد مراقبتهای زخم و تدابیر مربوط به درد که در طرح مراقبت
- های پرستاری نوشته شده است .
- ثبت نحوه تحمل پروسیجر توسط بیمار
اگر بعد از ترخیص نیاز به مراقبت از زخم وجود داشته باشد باید آموزشهای مناسب که در این زمینه ارائه شده اند ثبت گردند. این ثبت باید نشان دهد که روش اسپتیک توضیح داده شده است، چگونگی بررسی زخم از نظر علائم عفونت و دیگر عوارض شرح داده شده است. ، بیمار چگونگی تعویض پانسمان را نمایش داده است و اینکه آموزشهای کتبی برای مراقبت از زخم در منزل را برای بیمار فراهم شده
1400/10/20
08:30
پانسمان از روی برش شکمی ( mid-line abd Incision ) برداشته شد . ترشحی روی پانسمان وجود نداشت. لبه های برش با استایل بخیه های چسبی) به خوبی در کنار هم قرار گرفته اند .حاشیه های زخم اکیموز دارند و ناحیه انتهایی زخم دارای ترشحات سروزی است . گاز خشک استرل در محل قرار داده شد و با چسب ثابت گردید. درین JP در ربع پایینی سمت چپ شکم ترشحات سروزی را خارج میکند . مقدار ۴۰ سی سی ترشحات تخلیه شد. محل برش بدون قرمزی و ترشح است.
محمد کیانی ، پرستار
نگارش گزارش پرستاری در هنگام مانیتورینگ قلبی
هنگام ثبت گزارش پرستاری ، مراقبت از بیماری که مانیتورینگ قلبی میشود درج موارد زیر لازم است :
- تاریخ و ساعت شروع مانیتورینگ و لیدهای مورد استفاده برای مانیتورینگ
- اضافه کردن نمونه ای از نوار قلب به گزارش روی نوار باید نام بیمار ، شماره اتاق ، تاریخ و ساعت درج شود .
- هر گونه تغییر در وضعیت ریتم قلبی بیمار
اگر قرار است مانیتورینگ قلب بعد از ترخیص بیمار هم ادامه یابد باید موارد زیر ثبت شود :
- تعیین اینکه کدام مراقبت کننده میتواند ریتمهای خطرناک را تفسیر کند و احیای قلبی ریوی انجام دهد.
- روش رفع عیب مانیتور در صورتی که دچار اختلال در عملکرد شد.
- آموزش به بیمار و هر گونه ارجاع وی به تامین کنندگان تجهیزات
1400/7/1
07:30
برای بیمار سیستم ۵ الکترودی نصب شد. نوار قلب نشان دهنده ریتم سینوسی طبیعی به تعداد ۸۰ تا در دقیقه به همراه انقباضات بطنی نارس به صورت گاهگاهی است. PR:0.16/QRS:0.08 / episode of PAT-rate160noted at .07:10 به دکتر میرزایی اطلاع داده شد. بیمار بدون علامت است. نبض های محیطی طبیعی است . ادم گزارش نشده است. سوفل، راب یا ریتم کالوپ وجود ندارد طبق اظهار بیمار درد قفسه سینه و ناراحتی ، تنگی نفس و تپش قلب وجود ندارد.
زهرا احمدی یگانه ، پرستار
نمونه گزارش پرستاری هنگام فیزیوتراپی قفسه سینه
فیزیوتراپی قفسه سینه به دفع ترشحات و اتساع مجدد بافت و به کمک میکند و باعث بهبود استفاده مؤثر از ماهیچههای تنفسی میشود.- مواردی که در زمینه فیزیوترایی قفسه سینه باید ثبت شود عبارتند از :
- تاریخ و ساعت مداخلاتی که پرستار انجام داده است .
- وضعیتهای بدنی که برای خروج ترشحات به بیمار داده اید.
- مدت زمانی که بیمار در هر وضعیت بدنی نگه داشته شده است .
- قسمتهایی از قفسه سینه که توسط دق کردن یا لرزاندن تحت فیزیوتراپی قرار گرفته اند.
- خصوصیات ترشحاتی که خارج شده است (رنگ – مقدار – بو – ویسکوزیته و وجود خون )
- عوارضی که بروز کرده است و مداخلاتی که انجام شده است.
- تحمل بیمار در مورد درمان
فیزیوتراپی قفسه سینه به دفع ترشحات و اتساع مجدد بافت و به کمک میکند و باعث بهبود استفاده مؤثر از ماهیچههای تنفسی میشود.نحوه نگارش گزارش پرستاری در هنگام تهویه مکانیکی
در تهویه مکانیکی به کمک دستگاه ونتیلاتور ، که ممکن است از فشار مثبت یا منفی برای تهویه استفاده کند، هوا به داخل و خارج ریه های بیمار حرکت میکند هنگامی که بیمار تحت تهویه مکانیکی قرار دارد لازم است موارد زیر ثبت شود :
- تاریخ و ساعت شروع تهویه مکانیکی
- نوع ونتیلاتور
- تنظیمات دستگاه و نتیلاتور
- پاسخهای ذهنی و عینی بیمار به تهویه مکانیکی از قبیل علائم حیاتی، صداهای تنفسی استفاده از ماهیچه های کمکی برای
- تنفس ، سطح راحتی بیمار و ظاهر فیزیکی وی
- عوارضی که بروز کرده است و مداخلات انجام شده
- نتایج تست های آزمایشگاهی از جمله نتایج آنالیز گازهای خون سرخرگی (ABG) و اشباع اکسیژن
اگر بیمار تهویه همراه با حمایت فشار مثبت دریافت میکنند یا برای بیمار از قطعه تی یا کلار تراکتوستومی استفاده شده است موارد زیر باید رعایت شود:
- مدت زمان تنفس خود به خودی
- توانایی بیمار در پیشرفت طبق برنامه جدا شدن از دستگاه تهویه
اگر بیمار تهویه ضروری متناسب با یا بدون حمایت فشار مثبت دریافت میکند. موارد زیر باید ثبت شود :
- تعداد تنفس
- ساعت وقوع هر مورد کاهش تنفس
- تعداد تنفسهای خود به خودی
اگر بیمار تحت تهویه مکانیکی قرار دارد رعایت موارد زیر لازم است :
- ثبت تغییرات در تنظیمات ونتیلاتور این تغییرات بر اساس نتایج آزمایش گازهای خون سرخرگی انجام می گیرد.
- ثبت مداخلاتی که برای ارتقای تحرک بیمار، محافظت پوست یا تسهیل تهویه انجام شده است از جمله اینکه : چه زمانی و چگونه ورزشهای دامنه حرکتی فعال یا غیر فعال با بیمار انجام شده است. چه زمانی تغییر وضعیت داده شده است . چه اوقاتی ساکشن انجام شده است و همچنین ثبت خصوصیات ترشحات .
- ثبت یافته هایی که در بررسی بیمار در ارتباط با جریان خون محیطی برون ده ادراری، کاهش برون ده قلبی ، افزایش حجم مایعات ، دهیدراسیون و دورههای خواب و بیداری به دست آمده اند . ثبت آموزشهایی که به بیمار یا مراقبت کنندگان از بیمار هنگام آماده کردن بیمار برای ترخیص انجام شده است ، نظیر مراقبت از ونتیلاتور و تنظیمات آن، مراقبت از راه هوایی مصنوعی، نحوه برقراری ارتباط تغذیه و ورزش ، علائم و نشانه های عفونت کارکرد وسایل هر گونه ارجاع بیمار به فروشندگان تجهیزات مؤسسات مراقبت در منزل و دیگر منابع اجتماعی .
1400/7/1
07:30
تنظیمات دستگاه ونتیلاتور :
TV / 750
FL * 2/45 \%
PEEP :5cm
Rate:12
Assist Control
لوله تراشه شماره ۸ در گوشه راست دهان گذاشته شده و با چسب در ناحیه دارای علامت ۲۲ سانتی متر فیکس شد. لوله تراشه ساکشن شد و مقادیر زیادی ترشحات سفید رنگ غلیظ خارج شد پالس اکسی متر %۹۸ اشباع اکسیژن را نشان میدهد ریه ها صاف و تمیز هستند. در ریه راست ، رالز و خس خس حین بازدم قابل سمع است . تنگی نفس وجود ندارد .
مریم مینایی، پرستار
اصول نوشتن گزارش پرستاری برای بیمار مبتلا به صرع
هنگام مراقبت از بیمار مبتلا به صرع مهم است که در پرونده پزشکی اش ثبت شود که بیمار نیاز به احتیاطاتهای مربوط به صرع دارد و اینکه چه احتیاطاتی باید صورت پذیرد همچنین باید از ثبت موارد زیر اطمینان حاصل کرد:
- تاریخ و زمانی که صرع شروع شده است.
- مدت زمان طول کشیدن صرع
- عوامل تشدید کننده صرع
- احساسات قبل از حمله صرع
- رفتارهای غیر ارادی که در زمان شروع صرع رخ میدهند مانند گزیدن لب حرکات چشم و دست یا انقباض عضلات مربوط به جویدن
- بی اختیاری ادرار یا مدفوع در ضمن صرع
- مداخلات انجام شده از جمله داروهایی که تجویز شده است.
- عوارضی که بروز کرده است.
- بررسی وضعیت فیزیکی و روانی بیمار پس از اتمام صرع
عآموزش گزارش نویسی پرستاری گذاشتن لوله بینی - معدی
- لوله بینی – معدی کاربردهای تشخیصی و درمانی متعدد دارد اما معمولاً برای رفع فشار از معده بیمار و جلوگیری از استفراغ بعد از عمل جراحی گذاشته میشود. در مواقع گذاشتن لوله بینی – معدی ثبت موارد زیر ضروری است :
- نوع و اندازه لوله ای که به کار رفته است.
- تاریخ ، ساعت و مسیر ورود لوله ((دهان یا بینی )
- دلیل گذاشتن لوله بینی – معدی
- روش کسب اطمینان از جایگزینی صحیح لوله
- نوع و مقدار ساکشن اگر به کار برده شده است .
- خصوصیات ترشحات مانند مقدار ، رنگ ، قوام و پو
- تحمل بیمار هنگام گذاشتن لوله
- زمان شستشوی لوله و مقدار محلولی که به کار برده شده است.
- علائم و نشانه هایی که نشان دهنده بروز عوارض هستند مانند تهوع ، استفراغ ، و نفخ شکم
- پروسیجرهای شستشوی آتی و ادامه مشکلات بعد از شستشو
هنگام کلمپ کردن یا خارج کردن لوله موارد زیر باید ثبت شود :
- تاریخ و زمان انجام پروسیجر
- تحمل بیمار در مورد پروسیجر
- حوادث غیر معمول که هنگام کلمپ یا خارج کردن بروز کرده است مانند تهوع، استفراغ ، نفخ شكم ، عدم تحمل غذا
1400/7/1
09:30
لوله بینی معدی شماره ۱۲ در مجرای چپ بینی قرار داده شد و سپس طبق که بیمار تحمل کرد صداهای روده در هر ۴ ربع شکمی به صورت هایپواکتیو شنیده می شود.دستور به ساکشن متناوب با فشار کم وصل شد ترشحات، سبز کم رنگ و حاوی خون بودند و شستشو با ۳۰ سی سی نرمال سالین هر ۲ ساعت انجام شد.
مریم احمدی ، پرستار
آموزش گزارش نویسی پرستاری تغذیه از طریق لوله بینی معده
در مواقعی که بیمار از طریق لوله تغذیه میشود علاوه بر بررسی مکرر و ثبت چگونگی تحمل پروسیجر و ترکیب غذایی توسط بیمار ، ثبت موارد زیر لازم است :
- نوع تغذیه لوله ای که بیمار دریافت میکند (تغذیه از طریق دودنوم یا ژوژنوم و همچنین تغذیه مداوم یا متناوب )
- مقدار دفعات، مسیر و روش تغذیه
- نوع ترکیب غنایی
- ساعت تغذیه و محلول مورد استفاده (برای شستشوی لوله آب یا آب میوه )
- ثبت مقدار ترکیب غذایی داده شده و مقدار محلول شستشوی لوله در برگه گزارش دخول و خروج
- تعویض لوله تغذيه
همچنین بررسی منظم و ثبت موارد زیر ضروری است :
- کارکرد معده بیمار
- داروها یا درمانهای انجام شده برای کاهش یبوست و اسهال
- سرعت تغذیه در مواردی که به صورت مداوم انجام می شود .
- مقدار و محتویات کشیده شده از معده در مواقعی که تغذیه به صورت متناوب انجام می شود .
- یافته های حاصل از تستهای آزمایشگاهی از جمله گلوکز ادرار و سرم بیمار الکترولیتهای سرم ، سطح نیتروژن اوره خون و اسمولالیته سرم
- عوارضی مانند هایپرگلیسمی ، گلوکوز اوری و اسهال که ممکن است بروز کند
- اگر تغذیه بیمار از طریق لوله بعد از ترخیص هم ادامه خواهد یافت باید از ثبت موارد زیر اطمینان حاصل کرد.
- آموزشهایی که در این زمینه به بیمار و خانواده اش داده می شود .
- ارجاعاتی که به تامین کنندگان وسایل یا مؤسسات حمایتی داده می شود.
دیدگاهتان را بنویسید