صفر تا صد گزارش نویسی پرستاری: گزارش پرستاری قبل عمل

جداول محتوا

برای شروع تولید فهرست مطالب ، یک هدر اضافه کنید

گزارش پرستاری قبل عمل به چه صورت است؟ یکی از مداخلاتی مکه پرستاران به صورت روزمره انجام میدهند، در نظر گرفتن تدابیر مراقبت های حمایتی میباشد. ثبت گزارش پرستاری مراقبت های حمایتی میتوان از طریق فرم های گرافیکی ، فلوچارت ها، گزارشات سیر وضعیت بیمار یا فرم های دیگر ثبت گزارش پرستاری قبل عمل انجام شود.

دسته بندی مراقبت های حمایتی

در رابطه با مراقبت های حمایتی ،معمول ترین مداخلات پرستاری که نیاز به ثبت دارند شامل موارد ذیل میباشند:

مراقبت های قبل از عمل: مداخلاتی که پیش از انجام پروسیجرهای جراحی برای بیمار اجرا می‌شوند گونه‌های مختلفی دارند. به عنوان مثال، گذاشتن پیس میکر، دیالیز صفاقی، شستشوی صفاقی، برداشتن بخیه‌ها یا دریناژ سینه‌ای از این مداخلات هستند و در ثبت گزارش پرستاری قبل عمل نیاز هستند.
مداخلات پس از عمل: مداخلات دیگری نیز صورت می‌گیرد تا بیمار را در طول دوره درمانی حمایت نماید. این مداخلات شامل: مانیتورینگ قلب، فیزیوتراپی قفسه سینه، تهویه مکانیکی، گذاشتن و خارج کردن لوله بینی معدی، و اقدامات مربوط به صرع و … که همگی مربوط به ثبت گزارش پرستاری قبل عمل می‌شوند.

ثبت گزارش پرستاری قبل عمل

ثبت مراقبتهای پرستاری قبل از عمل بر دو عنصر اساسی بررسی قبل از عمل پایه و آموزش به بیمار استوار است . ثبت این عناصر به ایجاد ارتباط صحیح بین مراقبت کنندگان کمک میکند در بیشتر مؤسسات از چک لیستهای قبل از عمل استفاده می شود تا مشخص شود که اطلاعات مورد لزوم جمع آوری گردیده است آموزش قبل از عمل انجام شده است و پروسیجرهای توصیه شده و احتیاطات ایمنی اجرا شده است . اگر دریافتید تاریخچه پزشکی کاملی از بیمار وجود ندارد باید طبق مورد زیر گزارش پرستاری قبل عمل بنویسید :

1402/10/28

09:00

در پرونده پزشکی بیمار تاریخچه و گزارش معاینه بالینی کاملی یافت نشد به پرستار اتاق عمل ، خانم مینا دوستی اطلاع داده شد. همچنین خانم دکتر احمدی مطلع گردید.

بهروز شایسته پور ، پرستار

گزارش پرستاری در مراقبت از پیس میکر

مراقبت از بیماری که برای وی پیس میکر گذاشته میشود، در صورتی که بیمار پیس میکر دارد، جزو مراقبت های قبل از عمل میباشد و نیاز به ثبت جزئیات دارد. در مورد چنین بیمارانی ثبت موارد زیر ضروری است:

نوع پیس میکری که
استفاده شده است.
تاریخ و ساعت گذاشتن پیس میکر
نام پزشکی که آن را گذاشته است.
دلیل جایگزینی پیس میکر
تنظیمات پیس میکر
سطح هوشیاری و علایم حیاتی بیمار، و اینکه از کدام بازو برای گرفتن فشار خون بیمار استفاده شده است .
مدارش مانند عفونت درد قفسه سینه، بد عمل کردن پیس میکر با آریتمی)
مداخلاتی که انجام شده است و نتایج آنها مانند: عکس رادیوگرافی برای مشخص کردن جایگزینی صحیح الکترودها و اطلاعاتی که از الکتروکاردیوگرام به دست آمده است). استریپهای الکترو کاردیوگرام باید قبل، حین و بعد از گذاشتن پیس میکر درمواقعی که تنظیم پیس میکر تغییر میکند و زمانی که بیمار درمانهایی را در اثر عوارض ناشی از پیس میکر دریافت میکند، تهیه شود و در پرونده بیمار قرار داده شود.
همچنان که مانیتورینگ قلبی ادمه می باید مواردی نظیر کاپچر، میزان حس گری شریانهای خود قلب رقابت ریت های خود قلب و ریتم پیس شده باید ثبت شوند.
اگر بیمار پیس میکر ترانس کوتانتوس دارد، دلیل گذاشتن این نوع پیس میکر زمان شروع آن و محل الکترودها باید ثبت شود.

گزارش پرستاری در برداشتن بخیه (کشیدن بخیه)

اگر چه برداشتن(کشیدن) بخیه مسئولیت پزشک است، این پروسیجر ممکن است طبق دستور کتبی پزشک به یک پرستار با تجربه واگذار شود. هنگام ثبت گزارش کشیدن بخیه به عنوان یک گزارش پرستاری قبل عمل ،موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرند:
ظاهر خط بخیه تاریخ و ساعت برداشتن بخیه ها
وجود یا عدم ترشحات چرکی در محل بخیه
در صورت عفونی شدن محل سوچرها ثبت اینکه به پزشک اطلاع داده شده است و اینکه یک نمونه از زخم به آزمایشگاه فرستاده شده است.

گزارش پرستاری در درناژ قفسه سینه

چست تیوب باعث محروج هوا یا مایعات از فضای جنب میشود چست تیوب به یک سیستم درناژ قفسه سینه وصل میشود که هوا ، مایعات یا هر دو را خارج میکند و از جریان برگشتی آنها به داخل فضای جنب جلوگیری میکند و بدین ترتیب باعث اتساع سریع ريه میشود. در ثبت گزارش پرستاری درناژ قفسه سینه به عنوان یک گزارش پرستاری قبل عمل، درج موارد زیر ضروری است :

تاریخ و ساعت شروع پروسیجر
نوع سیستمی که استفاده شده است.
مقدار مکشی که برای سیستم به کار رفته است.
این محفظه ممکن است نشان وجود یا عدم وجود حباب هوا با نوسان سطح مایع در محفظه شیشه ای نشان دهنده ی نشت هوا باشد.
مقدار اولیه و نوع ترشحات
وضعیت تنفسی بیمار

هنگام انجام دادن مراقبت های پرستاری از بیماری که دارای سیستم دریناژ قفسه سینه است موارد زیر باید ثبت شود:

دفعات بررسی سیستم
وجود یا عدم وجود هوا یا نوسان در محفظه شیشه ای
وضعیت تنفسی بیمار
وضعیت پانسمان های قفسه سینه
نام، مقدار و روش تجویز داروهای ضد دردی که داده شده است
عوارضی که بروز کرده است.
مداخلاتی که انجام شده

هنگام ثبت مراقبتهای انجام شده برای سیستم دریناژ قفسه سینه موارد زیر باید رعایت شود:

تاریخ و ساعت هر مشاهده گزارش شود.
نتایج بررسیهای تنفسی شامل تعداد و کیفیت تنفسهای بیمار یافته های حاصل از سمع ربه ها ثبت شود.
در هر بار تعویض پانسمان چست تیوپ یافته های مرتبط با وضعیت پوست بیمار در محل چست تیوپ ثبت شود.
ثبت تاریخ و ساعت اطلاع به پزشک در مواقعی که وضعیت وخیمی برای بیمار رخ داده است.
گزارش در مورد جلسات آموزش به بیمار و فعالیتهایی که بیمار انجام خواهد داد مانند سرفه کردن و تمرین تنفس عمیق ، نشستن و با دست گرفتن محل ورود چست تیوب به منظور کاهش درد .

1402/10/28

09:00

چست تیوب در قسمت قدامی سمت راست قفسه سینه قرار دارد و به ساکشن با فشار ۲۰ سانتی متر متصل است. تمام اتصالات سالم هستند ۵۰۰ سی سی ترشحات خونی روشن از ساعت ۸ صبح گزارش شد. نشت هوا وجود ندارد و سطح مایع درون محفظه شیشه ای در نوسان است. پانسمان محل چست تیوب سالم و خشک است. کریپتوس لمس نشد. هر دو رید صاف هستند . اتساع ريهها در هر دو طرف قرینه است. تنگی نفس گزارش نشد و بیمار بدون تقلا نفس می کشد. تعداد تنفس ۱۸ تا در دقیقه است . اکسیژن به میزان ۲ لیتر از طریق کانتر بینی جریان دارد.

بهروز شایسته پور ، پرستار

در صورت علاقه به آشنایی با مراقبت های پرستاری قبل از عمل جراحی ، خواندن مقاله “مرور یکپارچه از ساختار مراقبت پرستاری قبل از عمل” از پاب مد خالی از لطف نیست.در مقاله ی بعد به مرور نکات نوشتن گزارش صحیح و اصولی مراقبت های حمایتی بعد از عمل جراخی برای پرستاران به همراه نمونه گزارش پرستاری استاندارد و صحیح میپردازیم.