صفر تا صد گزارش نویسی پرستاری: پروسیجر های معمول ، دارو دادن ، سرم درمانی و تزریق خون | قسمت 3
فهرست مطالب
پرونده بیمار حاوی اطلاعات حیاتی درباره وضعیت بیماری و جزئیات دوره درمان اوست که جلوی بروز مسائل پیچیده و ناگهانی را می‌گیرد. برای اطمینان از سلامت پرونده بیماری، رعایت موارد زیر بسیار حیاتی است:
- اختصاص دادن وقت کافی برای ثبت دقیق و کامل اطلاعات
- حفظ تنوع در نحوه ثبت و نگارش اطلاعات به گونه‌ای که به راحتی قابل فهم و خواندن باشد.
پروسیجرهای معمول در پرستاری با نمونه گزارش پرستاری
گزارشات مرتبط به روند معمول پرستاری باید در پرونده بیمار به دقت ثبت شوند. این گزارشات باید شامل موارد زیر باشند:
نوع پروسیجر انجام شده: پروسیجر انجام شده به تفصیل باید توضیح داده شود.
- فرد انجام دهنده : فردی که پروسیجر را انجام داده است باید در گزارش پرستاری آورده شود.
روش اجرا: چگونگی انجام فرآیند و پروسیجر باید با دقت توصیف شود تا برای تیم درمانی و بیمار قابل فهم باشد.
تحمل بیمار: نحوه تحمل بیمار در موردپروسیجرها یا مراقبت‌های انجام شده باید گزارش شود.
عوارض جانبی: هرگونه عوارض جانبی ممکن که از انجام پروسیجر ناشی شود باید ذکر شود.
موارد دیگر: در مورد مراقبت‌های پرستاری معمولی، باید موارد زیر نیز گزارش شوند:
- داروها و محلول‌های تجویز شده
- مراقبت‌های حمایتی و فرآیندهای کمکی
- کنترل عفونت
- آزمایشات تشخیصی
- کنترل درد
- کدها و شناسه‌های مربوط
- تغییرات در وضعیت بیمار
- مانیتورینگ مصرف مایعات و دفع آن
- مراقبت از پوست و جلد
- متعلقات شخصی بیمار
- گزارشات مربوط به تغییر شیفت
- آموزش های داده شده به بیمار و خانواده وی
دادن دارو در گزارش پرستاری
در نظام ثبت بیشتر مؤسسات پزشکی، برگه‌های ثبت دارویی به عنوان گزارش اصلی دارویی و نحوه دادن دارو به کار می‌روند. در فرآیند دادن دارو در گزارش پرستاری ، رعایت نکات زیر بسیار حائز اهمیت است:
یکی از اصول اساسی در ثبت داروها در مؤسسات پزشکی، رعایت مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به مؤسسه است. این مقررات و دستورالعمل‌ها برای حفظ ترتیب و دقت در ثبت داروها بسیار حائز اهمیت هستند.
پس تاز دادن دارو، باید به دقت اطلاعات کامل دارو داروه دهنده را وارد کرد. این اطلاعات شامل نام کامل، امضا و حروف اول نام و نام خانوادگی در محل مربوط میشود.
در زمان ثبت دارو، باید به دقت اطلاعات کامل دارو و دستورات آن را وارد کرد. این اطلاعات شامل نام کامل بیمار، تاریخ، نام دارو، دوز دارو، روش تجویز دارو و تعداد دفعات دادن دارو میشود. همچنین، اگر دستورات دارویی شامل تعداد خاصی از دوزهای دارو با تاریخ توقف مشخصی هستند، این اطلاعات نیز باید ثبت شوند.
زمانی که هر دارو به بیمار داده میشود، زمان دقیق اجرا باید به دقت ثبت شود. این مورد در مواقعی که نیاز به ارتباط با تیم درمانی دارید یا در شرایط اورژانس بسیار حائز اهمیت است.
اگر دارویی به بیمار داده نشده باشد و این با برنامه توصیه شده مغایرت داشته باشد، دلیل عدم دادن دارو باید به دقت ثبت شود.
توجه به حساسیت‌های دارویی بیمار که در پرونده بیمار ثبت شده است، بسیار حائز اهمیت است. این اطلاعات می‌توانند در انتخاب و تجویز داروها مفید باشند.
اگر هر نوع عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف داروها مشاهده شود که ممکن است به بیمار صدمه برساند یا منجر به مرگ شود، باید گزارش شود. این گزارشات باید طبق مقررات مؤسسه و به سازمان غذا و دارو (FDA) ارسال شوند.
در تنوع نوشتار و انتخاب عبارات مخصوص، باید دقت کنید. همچنین، در صورت وجود دستورات دارویی یک‌بار مصرف که در شیفت بعدی اجرا میشوند، باید این موارد به صورت صریح ثبت شوند یا از برچسب‌ها استفاده شود.
نکات مربوط به نحوه نوشتن گزارش پرستاری در هنگام ثبت داروهای PRN
منظور از داروهای PRN، که مخفف عبارت لاتین pro re nata میباشند، داروهایی است که در صورت نیاز تجویز میگردندکه باید نکات زیر را به هنگام نوشتن گزارش پرستاری در هنگام ثبت دارو های PRN رعایت نمود:
- لازم است تا تمامی داروهایی که در صورت لزوم مصرف میشوند، به دقت ثبت گردند.
- در مورد قطره‌ها ی چشمی، همچنین قطره‌های گوش و بینی، حتماً تعداد قطرات و محل اعمال آنها ثبت گردد.
- اگر مورد مصرف شیاف‌ها باشد، نحوه تجویز آنها (آنال، واژنال یا از طریق مجرای ادراری) و همچنین تحمل بیمار نسبت به دارو باید با دقت ثبت شود.
- در مورد داروهای پوستی، اندازه، محل استفاده، و وضعیت زخم یا محل مصرف دارو باید به دقت ثبت گردد.
اطلاعات موردی مانند امتناع بیمار از پذیرش داروهای تجویز شده را باید در گزارشات سیر وضعیت بیمار نوشته شود.
توجه : برای داروهایی که طبق استانداردهای پذیرفته شده داده میشوند. نیازی به نوشتن اطلاعات دیگر در پرونده نیست .
نمونه گزارش پرستاری از دادن دارو به بیمار و تحمل نکردن دارو
1402/10/28
09:00
بیمار از خوردن شربت کلروپتاسیم خودداری کرد و اظهار داشت که با خوردن دارو احساس تهوع به وی دست میدهد و نمیتواند مزه دارو را تحمل کند. به دکتر لقمان گزارش داده شد. قرص پتاسیم که توسط پزشک تجویز شد به بیمار داده و بیمار آن را به خوبی تحمل کرد.
لیلی حاتمی ، پرستار
نکات مربوط به ثبت داروهای STAT در گزارش پرستاری
منظور از داروهای STAT ، دارووهایی است که یک بار باید داده شوند. کلمه STAT مخفف واژه ی لاتین STATim میباشد. داروهای یک نوبته باید در برگه ثبت دارویی داده شده و همچنین در برگه گزارشات سیر وضعیت بیمار ثبت شوند . رعایت نکات زیر در ثبت دارو های STAT در گزارش های پرستاری ضروری است:
- مواردی که در مورد این داروها ثبت میشوند شامل فرد تجویز کننده، دلیل تجویز و پاسخ بیمار به دادن دارو هستند.
- به عنوان مثال اگر فقط یک نوبت تزریق وریدی داروی فورازماید (لازیکس) تجویز شده است. ثبت موارد مربوط به دادن دارو به صورت زیر است :
نمونه گزارش پرستاری از دادن دارو STAT
1402/10/28
09:00
طبق دستور دکتر محمدی Lasi 40mg به بیمار با علائم و نشانه های تنگی نفس ، رال دو طرفه و کاهش اشباع اکسیژن به %۸۹ به صورت وریدی تزریق شد.
مهران نیمه مدیری ، پرستار
1402/10/28
10:00
بیمار با برون ده ادراری ۱۵۰۰ سی سی، کاهش تنگی نفس و افزایش اشباع اکسیژن به ۹۷ به دارو پاسخ داد.
مهران نیمه مدیری ، پرستار
ثبت داروها و موارد تحت کنترل در گزارش نویسی پرستاری
- به هنگام ثبت داروها و موارد تحت کنترل در گزارش نویسی پرستاری موارد زیر باید رعایت شوند :
- دادن و ثبت داروها و مواد تحت کنترل باید طبق قوانین و مقررات هر کشور و مؤسسه مربوطه باشد.
- در موقع دادن و لیست داروهای تحت پس از مشخص نمودن مقدار داروی موجود در ظرف باید مشخصات دارو در فرم مربوطه لیست و امضاء شود.
- تمام داروها و مواد تحت کنترل باید در پایان شیفت شمارش شوند.
- پرستار دیگری باید فعالیتهای پرستار اول را مشاهده و ثبت کند. مخصوصاً اگر مقداری از دارو یا ماده تحت کنترل زیاد می آید و باید معدوم شود.
- اگر تعداد داروها و مواد تحت کنترل در هنگام شمارش درست نبود باید فرم گزارش واقعه تکمیل شود. اگر از سیستم ذخیره خودکار استفاده میشود، باقیمانده داروهای موجود در قفسه باید شمارش شوند .
توجه: در بسیاری از مؤسسات از سیستم ذخیره خودکار برای داروها و مواد تحت کنترل استفاده میشود . در این سیستم که از هویت یابی و رمز عبور جهت تامین امنیت استفاده میشود ، دستیابی آسان پرستار به داروها فراهم میشود و نیاز به بسیاری از ثبت های معمولی کاهش مییابد این سیستم پرستار را ملزم میسازد بعد از برداشتن دارویی از قفسه باقیمانده داروی موجود را بشمارد و وارد سیستم کند. سپس سیستم هر عمل را ثبت میکند و آن را به داروخانه و حسابداری ارسال می نماید.
گزارش نویسی در سرم درمانی
بسیاری از بیماران بستری سرم دریافت میکنند. پرستار بسته به مقررات مؤسسه، باید سرم درمانی را در برگه مخصوص یا در برگه جریان کار پرستاری یا فرمتهای دیگر ثبت کند .هنگام گزارش نویسی در سرم درمانی ، رعایت موارد زیر ضروری است :
- پس از برقراری مسیر وریدی ، تاریخ ، ساعت ، محل ورود به ورید ، وسایلی که به کار رفته اند (مانند نوع و قطر کاتتر یا نیدل ) باید ثبت شوند.
- تغییر محل مسیر وریدی یا تعویض ست سرم و دلیل آن ( خروج مایع از رگ ، فلبیت، انسداد، حرکت و جابه جایی بیمار ، یا تعویض طبق مقررات مؤسسه ) باید ثبت شود.
1402/01/16
9:00
بیمار از درد محل مسیر وریدی در دست چپ شکایت داشت محل ورود به ورید قرمز و هنگام لمس ، دردناک و گرم بود تورم کمی وجود داشت . مسیر وریدی قطع شد و یک حوله گرم و مرطوب بر روی دست چپ در محل قرار داده شد. مسیر وریدی دیگری در ناحیه ساعد دست راست وصل شد.
پوریا جعفری ، پرستار
نکته : اگر برقراری مسیر وریدی پس از چند دفعه تلاش امکان پذیر شد دفعات آن و نوع کمکی که از دیگران دریافت شده است باید ثبت شود .
- در هر شیفت ، نوع ، مقدار و میزان جریان مایع وریدی و وضعیت محل مسیر وریدی باید ثبت شود.
- در مواقعی که برای باز کردن مسیر وریدی اقدامی انجام میشود ، نوع و مقدار مایع به کار برده شده برای این کار باید مشخص و ثبت شود.
- در مواقع بروز عوارض اقداماتی که انجام میشود (قطع جریان مایع وریدی ، بررسی مقدار مایعی که نشت کرده است ، مداخلات پرستاری انجام شده و اطلاع به پزشک) باید ثبت شود .
- اگر یک داروی شیمی درمانی به خارج از رگ نفوذ کرد، طبق مقررات مؤسسه باید وضعیت ظاهری محل مسیر وریدی ، نوع مداخله مخصوصاً نوع دارویی که به عنوان آنتی دوت به کار رفته است ، نوع پانسمان به کار رفته در محل و اطلاع به پزشک ثبت شود.
- اگر هنگام سرم درمانی واکنش حساسیتی رخ دهد باید پزشک را فوراً در جریان قرار داد و فرم مخصوص عوارض ناخواسته حاوی نوع و وسعت واکنش ، زمان تشخیص واکنش ، درمانهای انجام شده و پاسخ بیمار به این درمانها تکمیل شود.
- آموزشهایی که به بیمار و خانواده وی در زمینه هدف سرم درمانی ، توضیح پروسیجر و عوارض احتمالی داده شده اند باید ثبت شود .
گزارش نویسی در تغذیه کامل وریدی (TPN)
تغذیه کامل وریدی عبارت است از تجویز محلولی است که شامل دکستروز، پروتئینها ، الکترولیتها ویتامین ها و مقادیر کمی مواد معدنی میباشد و باعث افزایش انرژی و آنابولیسم میشود برای بیماری که تغذیه کامل وریدی دریافت می کند. رعایت موارد زیر هنگام گزارش نویسی در تغذیه کامل وریدی لازم است:
- ثبت نوع و محل مسیر وریدی مرکزی ، محل ورود کانتر ، حجم و میزان محلول تزریق شده
- پایش بیمار از نظر عوارض جانبی و ثبت مشاهدات و مداخلات در این زمینه
- ثبت تاریخ و زمان قطع مسیر مرکزی وضعیت ظاهری محل و نوع پانسمان که به کار می رود .
نمونه گزارش پرستاری از TPN (تغذیه کامل وریدی)
1402/01/18
20:00
ساعت ۲۰ یک بطری دو لیتری وصل شد. به وسیله پمپ انفوزیون و از طریق مسیر ورید مرکزی تحت ترقوه محلول با سرعت ۶۵ سی سی در ساعت جریان دارد. پانسمان شفاف در محل دست نخورده و سالم است و محل بدون قرمزی، ترشح ، تورم یا تندرس است . به بیمار گفته شد اگر پانسمان شل یا کثیف شد، محل کاتتر تندر یا دردناک شد یا لوله ها و کاتترها بیرون آمدند پرستار را مطلع .کند دلایل استفاده از تغذیه کامل وریدی بازبینی شد و در مورد هدف از انجام تغذیه کامل وریدی به سؤالات بیمار پاسخ داده شد.
سحر دولتشاهی پرستار
گزارش نویسی در تزریق خون و نمونه گزارش پرستاری استاندارد در آن
در مواقع تزریق خون یا فراورده های خونی، تعیین هویت بیمار و انجام آزمایشات سازگاری خونی جهت اطمینان از تزریق فراوده خونی صحیح به بیمار ضروری میباشد. در هنگام ثبت گزارش پرستاری برای تزریق خون باید نکات زیر رعایت شود :
- قبل از شروع تزریق با کمک یکی از همکاران ، مشخص و ثبت شود که خون یا فراورده خونی مناسب تجویز شده برای تزریق تحویل گردیده است .
- محل مسیر وریدی ، قطر کاتتر و میزان جریان خون ثبت شود.
- بعد از تزریق خون باید تاریخ، زمان، شروع و تکمیل تزریق خون، مقدار کل خون تزریق شده ، و هر نوع وسیله تزریقی یا گرم کردن خون که مورد استفاده قرار گرفته است ثبت شود.
- ثبت علایم حیاتی بیمار قبل، حین و بعد از تزریق خون اگر بیمار خون خودش را دریافت میکند مقدار خونی که بازیافت شده و دوباره تزریق شده است. باید در برگه ثبت دخول و خروج درج شود.
- ثبت نتایج آزمایشگاهی حین و بعد از اتوترانسفوزیون ثبت کنید.
- ثبت علایم حیاتی بیمار قبل و بعد از اتوترانسفوزیون
نکاتی مربوط به ثبت در مواقع واکنش به تزریق فراورده های خونی
- تاریخ و ساعت شروع واکنش
- نوع و مقدار خون یا فراورده خونی تجویز شده
- زمان شروع وقطع تزریق فراروده
- علائم بالینی و واکنش به ترتیب زمان وقوع
- علایم حیاتی بیمار
- نمونه های ادرار یا خون که برای آزمایشگاه فرستاده شده است .
- درمانهای انجام شده و پاسخ بیمار به درمان
در بعضی از مؤسسات برگه گزارش واکنش به تزریق فراورده خونی تکمیل میشود و به بانک خون فرستاده می شود .
دیدگاهتان را بنویسید