صفر تا صد گزارش نویسی پرستاری: انواع روش های گزارش پرستاری | قسمت 2
فهرست مطالب
همان طور که در قسمت اول گفته شد گزارش‌های پرستاری چه به روش شفاهی و و چه به صورت کتبی بخش مهمی از فعالیت‌های حرفهای پرستاران هستند. این گزارش‌ها در توصیف و ثبت اطلاعات مرتبط با مراقبت و درمان بیماران به کار می‌روند . این گزارش ها ابزاری برای انتقال و تبادل اطلاعات بین اعضای تیم درمانی و نیز برای دنبال کردن تاریخچه و تغییرات وضعیت بیماران می‌باشند. و در هر بیمارستان و مرکز درمانی روش های خاصی برای گزارش دهی در هر موقعیت استفاده میشود. هر پرستار لازم است تا از انواع روش های گزارش پرستاری اطلاع داشته باشد .
بدیهی است که این اطلاعات چه در اعتبار بخشی و چه در آزمون آسکی ، از پرستاران و دانشجویان پرستاری خواسته شود. پس بر آن شدیم تا به صورت مفصل در مقاله ی زیر به بیان روش های گزارش پرستاری بپردازیم:
روش های گزارش کلامی پرستاری
گزارش های پرستاری به دو صورت شفاهی و کتبی انجام میپذیرد.گزارش شفاهی پرستاری یک ارتباط سیستماتیک است. هدف گزارش کلامی انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران میباشد. پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده مینمایند. در این نوع گزارش پرستار خلاصه ای از فعالیت ها و شرایط بیمار در زمان ترک بخش برای استراحت و پایان شیفت را به پرستار دیگر منتقل مینماید.
از آنجا که گزارش شفاهی پرستاری بر اساس ارتباط مستقیم بین پرستاران است، باید به دقت و صحت کامل انجام شود. همچنین، این گزارش باید به صورت محرمانه و در فضایی مناسب، مانند اتاق گزارش پرستاری، ارائه شود تا حریم شخصی بیماران حفظ شود.
انواع روش های گزارش پرستاری به صورت شفاهی
چهار نوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود:
-
گزارش تعویض شیفت (shift change reports)
- گزارش تعویض شیفت یک نوع از گزارش شفاهی پرستاری است که در زمان تعویض شیفت استفاده میشود. در این نوع گزارش، پرستاران جدید به پرستاران قبلی ملحق می‌شوند و اطلاعاتی در مورد بیماران به آن‌ها ارائه میشود. این گزارش معمولاً در ابتدای شیفت جدید ارائه میشود تا پرستاران جدید بتوانند با شرایط بیماران آشنا شوند و مراقبت‌های لازم را با دقت و صحت بیشتری انجام دهند.
- در گزارش تعویض شیفت، اطلاعاتی در مورد وضعیت فیزیکی بیماران، نشانه‌ها و علائم، درمان‌های انجام شده و هرگونه تغییرات در شرایط بیمار ارائه میشود. همچنین، اطلاعاتی مانند نام بیمار، شماره اتاق و شماره پرونده نیز در این گزارش قرار می‌گیرد.
- یکی از کاربردهای مهم گزارش شفاهی، گزارش تعویض شیفت است که ممکن است در قالب کنفرانس یا به صورت راند بالینی در کنار تخت بیماران ارائه شود. راند بالینی دارای مزایای بسیاری است که قابل توجه میباشد. در یک بررسی، زمان راند بالینی در یک بخش، از ۳۰ دقیقه تا ۴۵ دقیقه متغیر بوده است.
- گزارش تعویض شیفت ممکن است به صورت شفاهی، نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی در کنار تخت بیماران ارائه شود. در این گزارش، جزئیات تعویض شیفت پرستاران به یکدیگر شامل نام پرستاران، شماره پرسنلی، تاریخ و ساعت تعویض شیفت و همچنین اطلاعات لازم در مورد بیماران و وضعیت آن‌ها گزارش میشود. همچنین، در این گزارش می‌توان اقدامات و مسئولیت‌های مربوط به پرستاران در هنگام تعویض شیفت نیز درج کرد.
-
گزارش تلفنی(Telephone reports)
- گزارش تلفنی یکی دیگر از روش‌های گزارش دهی در پرستاری است که به کمک تلفن بین پرستاران ارتباط برقرار می‌کند. در این نوع گزارش، پرستاران اطلاعات لازم را در مورد شرایط بیماران را به یکدیگر تلفنی ارائه می‌دهند.
- گزارش تلفنی می‌تواند در مواردی که پرستاران در محل بیمار نیستند و نمی‌توانند به صورت شفاهی با یکدیگر ارتباط برقرار کنند، مفید باشد. همچنین، این نوع گزارش می‌تواند برای انتقال اطلاعات فوری در مواردی که وضعیت بیمار ناگهانی تغییر کرده‌است یا برای اعلام اطلاعاتی مانند نتیجه آزمایش‌ها و درخواست‌های پزشکی استفاده شود.
-
گزارش انتقالی (transfer reports)
- گزارش انتقالی یکی از مهم‌ترین نوع گزارش‌های پرستاری است که در زمان انتقال بیمار از یک بخش به بخش دیگر یا از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر استفاده میشود. در این گزارش، اطلاعات لازم در مورد بیماران به یکدیگر ارائه میشود تا مراقبت‌های لازم در مکان جدید انجام شود.
- در گزارش انتقالی، اطلاعاتی مانند نام بیمار، شماره پرونده، تاریخ و ساعت انتقال، دلایل انتقال، وضعیت فیزیکی بیمار و اقدامات درمانی انجام شده در مکان قبلی ارائه میشود. همچنین، این گزارش می‌تواند شامل هرگونه اطلاعاتی باشد که برای انجام مراقبت‌های لازم در مکان جدید نیاز است.
-
گزارش حوادث اتفاقی (Incident reports)
- گزارش حوادث اتفاقی یکی از مهم‌ترین گزارش‌های پرستاری است که در صورت وقوع حوادث اتفاقی برای بیماران یا پرستاران، باید تهیه و ارائه شود. این گزارش می‌تواند برای ارتقای کیفیت مراقبت‌های پرستاری و بهبود ایمنی بیماران و پرستاران مفید باشد.
- در گزارش حوادث اتفاقی، جزئیاتی از حادثه به همراه تاریخ و ساعت وقوع، شرایط و محیط قبل و بعد از وقوع حادثه، وضعیت فیزیکی بیمار و اقدامات انجام شده برای کنترل و مدیریت حادثه باید درج شود. همچنین، پرستاران باید هرگونه اطلاعات مربوط به شناسایی علت حادثه و اقدامات پیشگیری برای جلوگیری از وقوع مشابه در آینده را نیز در این گزارش درج کنند.
انواع روش های گزارش پرستاری به صورت کتبی (گزارشنویسی) پرستاری
گزارشنویسی پرستاری یک فرایند مهم و حیاتی در مراقبت از بیماران است. این فرایند به پرستاران کمک می‌کند تا اطلاعات مربوط به بیماران را به صورت دقیق و مرتب ثبت کنند و ارتباط موثری با سایر اعضای تیم درمانی برقرار کنند. در زیر، به برخی از انواع روش‌های گزارشنویسی پرستاری می‌پردازیم:
-
گزارشنویسی سنتی یا بیمارستانی:
یک روش معمول در ثبت اطلاعات پرستاری است که اطلاعات را بر اساس طبقه‌بندی‌های مختلف جمع‌آوری می‌کند. در این روش، پزشک، پرستار، اطلاعات آزمایشگاهی و رادیولوژی هر یک در برگه‌های جداگانه گزارش خود را ثبت می‌کنند. به این ترتیب، در پرونده بیمار، برگه‌های متعددی قابل مشاهده هستند.
-
گزارش نویسی SOAPIE :
گزارشنویسی SOAPiE یک از روش های ثبت گزارش نویسی در پرستاری است که برای ثبت و ارائه اطلاعات مربوط به برنامه‌های پرستاری استفاده میشود. هریک از حروف این کلمه، مخفف یکی از مراحل این روش گزارش دهی میباشد(S-O-A-P-H-I-E) :
1. S – Subjective (مشاهدات ذهنی و یا نظر بیمار):
- در این بخش، مشاهدات و گزارشات ذهنی و تجربیات بیماران یا خانواده آن‌ها ثبت میشود. این اطلاعات شامل شکایات، درخواست‌ها، احساسات و اطلاعاتی است که بیمار یا خانواده‌اش به پرستار ارائه می‌دهند.
- در این مرحله باید عبارات و کلماتی که بیماران به پرستاران می‌گویند، به‌صورت کامل نوشته شود تا مشاهده‌کننده بتواند حرفهای بیمار را تفسیر کند. در صورتی که بیمار قادر به نوشتن نباشد، بخشی از گزارش خالی خواهد ماند. این موضوع بستگی به توانایی بیمار در بیان و ارتباط برقرار کردن دارد. در چنین مواردی، پرستاران بر اساس مشاهدات و ارتباطات غیرکلامی با بیمار، اطلاعات مربوطه را در گزارشات ثبت خواهند کرد.
2.O – Objective (مشاهدات عینی ):
- در این بخش، مشاهدات و داده‌های قابل اندازه‌گیری و مشاهده‌پذیر درباره بیماران ثبت میشود. این داده ها شامل علائم بالینی، پارامترهای فیزیکی، نتایج آزمایشات و سایر مشاهدات جسمانی است.
- به عبارتی دیگر این بخش از گزارشات، مشاهدات و اطلاعاتی را شامل میشود که از طریق حسی، بینایی، شنوایی و ابزارهای مختلفی به‌دست می‌آیند. در این روش، باید به الگوهای ارایه‌شده توسط بیمار نیز توجه شود و آن‌ها را در گزارشات در نظر گرفت.
3.A – Assessment (ارزیابی اطلاعات به دست آمده):
- در این بخش، پرستار به تحلیل و ارزیابی اطلاعات موجود می‌پردازد. این مرحله شامل تشخیص‌های پرستاری، ارزیابی وضعیت بیماری و نیازهای بیمار جهت انجام اقدامات پرستاری است.
- بررسی اطلاعات بدست آمده از روش‌هایی مانند مشاهده مطالب و نتایج عینی و ذهنی دیگران است. تمام افرادی که در تهیه گزارشات کمک می‌کنند، باید نظر خود را درباره بررسی موثر و در سطح درک و تخصص خود از وضعیت بیمار، به صورت صادقانه ثبت کنند. روش‌های کامل بررسی و شناخت شامل مشاهده، مصاحبه، اندازه‌گیری و معاینه فیزیکی (شامل شنوایی، لمس، بویایی و بینایی) هستند.
4.P – Plan (برنامه ریزی ):
- در این بخش، برنامه مراقبت و درمان برای بیماران تهیه و ثبت میشود. این مرحله شامل اقدامات مورد نیاز، توصیه‌ها، درمان‌ها و آموزش‌های بهداشتی و درمانی است.
در این قسمت، نیازهای بیمار شناسایی شده و براساس آن‌ها برنامه‌های درمانی مناسب تدوین میشود. هدف اصلی در این مرحله، ارائه مراقبت و درمان بهینه به بیماران با توجه به نیازهایشان است. برای این منظور، تمامی اقدامات و توصیه‌های بهداشتی و درمانی لازم، در برنامه مراقبت و درمان ثبت می‌شوند تا بیماران به صورت کامل و جامع مورد مراقبت و درمان قرار بگیرند.
5.i – Implementation (اجرا):
- در این بخش، اقدامات و مداخلات پرستاری برای اجرای برنامه مشخص شده ثبت میشود. این شامل مراقبت‌های مستقیم، توجیه‌های پرستاری، آموزش و راهنمایی برای بیماران است.
- پرستاران در این بخش به طور مستقیم مراقبت و درمان بیماران را انجام می‌دهند و اقدامات لازم را انجام می‌دهند تا وضعیت بیماران بهبود یابد. اقدامات پرستاری شامل انجام روش‌ها و فرآیندهای درمانی، اعمال دارویی، تغییرات در ترشحات بیمار، اندازه‌گیری وضعیت زندگی روزمره بیمار، مراقبت از زخم‌ها، ارائه آموزش‌های بهداشتی و رفتاری به بیمار و خانواده، توجیه و راهنمایی درباره رژیم غذایی و مداخلات دیگر مرتبط با بهبود و حفظ سلامت بیماران است.
6.E – Evaluation (ارزشیابی):
- در این بخش، ارزیابی و بررسی اثربخشی برنامه مراقبت و درمان بر روی بیماران صورت می‌گیرد. این مرحله برای اطمینان از اینکه برنامه مراقبت و درمان مورد استفاده بهبود و تسریع در بهبودی و بهبودی بیماران داشته است، بسیار مهم است.
- ارزیابی و بررسی اثربخشی برنامه مراقبت شامل استفاده از ابزارها و روش‌های مختلفی است. پرستاران و تیم درمانی با استفاده از ابزارهای مشخص، مانند مقیاس‌ها و سوالنامه‌ها، علائم و نشانه‌های بیمار را ارزیابی می‌کنند. همچنین، تغییرات در وضعیت بیمار، پاسخ به درمان‌ها و مداخلات، و بهبودی بیمار را نیز مورد ارزیابی قرار می‌دهند.
-
گزارشنویسی مبتنی بر مشکلات مراقبتی (POR – Problem Oriented Record)
یک روش است که تمرکز آن بر مشکلات بیمار یا مسائل پزشکی او و مراقبت از او قرار می‌گیرد. در این روش، نه تنها درمان‌های بیمار ثبت میشود، بلکه :
- دلیل معالجات و مراقبت‌ها نیز ذکر میشود.
- سیر بیماری به صورت منظم و دقیق ثبت میشود.
- مطالعه مجدد پرونده و کنترل اعمالی که برای بیمار انجام میشود،ساده‌تر و طبقه‌بندی شده خواهد بود.
- پرستاران، متخصصان تغذیه، مددکاران اجتماعی، فیزیوتراپیست‌ها، آزمایشگاه و سایرین در یک مکان گزارش خود را نوشته و ثبت می‌کنند.
به عنوان مثال، یکی از مشکلات بیماری ممکن است تغذیه ناکافی به دلیل برداشت قسمتی از معده باشد . در بخشی از گزارش پزشکی که جراحی انجام شده است، پرستار درباره اشتهای بیمار و متخصص تغذیه، رژیم درمانی پیشنهادی و تحمل برای بیمار را ثبت می‌کند. این روش برای بیماران مفید است زیرا تمام اعضای تیم مراقبت در تنظیم این برنامه شرکت می‌کنند و بطور حتم اثر خلاقیت تأثیر بیشتر خواهد بود.
الگوی ثابت این روش عبارت است از: جمع‌آوری اطلاعات پایه، لیست مشکلات، طرح‌های اساسی و گزارش پیشرفت بیماری.
-
گزارشنویسی گام به گام
در این نوع گزارش نویسی، پرستار به طور معمول با استفاده از اطلاعات پایه مرتبط با دلیل بستری شدن بیمار آغاز میشود. سپس، اطلاعات توصیفی وافی درباره پیشرفت بیمار در طول شیفت خود گزارش میشود و به ترتیب، گزارش‌های مربوط به لحظه ورود به شیفت (“قبل از عمل”)، ریکاوری پس از عمل، ترخیص و یا گزارش فوت، در پرونده ثبت میشود.
-
گزارش نویسی تشخیص پرستاری
این نوع از گزارش پرستاری به جمله یا عبارتی اشاره دارد که بر اساس ارزیابی پرستار، یک شرایط نامطلوب را مشخص می‌کند.
دیدگاهتان را بنویسید